Краткая энциклопедия болезней сна

Нарушения сна являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют до 40% взрослого населения всего земного шара, а около 10% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте. К сожалению, российские врачи плохо осведомлены о болезнях сна, и обычно жалобы пациента на плохой сон практически в 100% случаев трактуются как «бессонница», и тут же назначается снотворный препарат (особенно любимый нашими докторами «Феназепам»). А все это потому, что в российских медицинских ВУЗах в образовательную программу не входит (или входит только на бумаге) изучение расстройств сна. Вот изучение гипертонической болезни или сахарного диабета – на всех курсах, а о болезнях сна – ни слова. К тому же доктора видят пациента и общаются с ним только днем и совершенно не представляют, что происходит с ним ночью. В этой статье мы постараемся обзорно поговорить о всех расстройствах сна.
​
Сколько болезней сна существует? Впервые попытка классифицировать нарушения сна была предпринята в 1979 году. С тех пор наука продвинулась далеко вперед, были сделаны многочисленные открытия в области сомнологии, и в настоящее время согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3, 2014) выделяют около 60 различных болезней сна. Все они разделены на 6 больших групп, в каждой из которых дополнительно выделяют так называемые «отдельные симптомы и варианты нормы», ранее считающиеся заболеваниями.
​

Группа 1: Инсомнии (бессонница)

Инсомния (в нашей стране любят употреблять устаревший термин «бессонница»), согласно медицинскому определению – это расстройство, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации (начала), консолидации (поддержания) или завершения (пробуждение раньше желаемого времени) сна, возникающих, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, проявляющийся субъективным ощущением недостаточного или некачественного сна, и имеющее следствием нарушение функционирования во время дневного бодрствования.
Более подробно о инсомнии (бессоннице) читайте в статье «Бессонница: 4 шага избавления от нее»
​
«Отдельные симптомы и варианты нормы» в этой группе представлены двумя состояниями:

• Избыточное время в постели. В норме человек должен находиться в состоянии сна 85% и более от суммарного времени нахождения в постели. Однако привычка повалятся в кровати вечером перед сном или утром после пробуждения не могут считаться заболеванием, особенно если засыпание наступает в течение 15-20 минут, после того, как человек решил заснуть, а ночью человек не просыпается более одного раза (например, для похода в ванную комнату) и при этом быстро засыпает повторно.
• Короткоспящие. Этой категории людей достаточно меньше 6 часов, чтобы хорошо выспаться и оставаться бодрыми весь день. Классические примеры – Гай Юлий Цезарь (спал около 3 часов в сутки), Леонардо да Винчи (спал по 15-20 минут каждые 4 часа, суммарно всего 2-3 часа в сутки), Наполеон (спал 4 часа в сутки) и Маргарет Тэтчер (по ее словам, она никогда не спала больше 4-5 часов в сутки).

Группа 2: Расстройства дыхания во сне

​
Расстройства с обструктивными апноэ сна подробно рассмотрены в соответствующих статьях:

• Синдром обструктивного апноэ сна взрослых
• Синдром обструктивного апноэ сна у детей

​
Расстройства с центральными апноэ сна. К этой группе заболеваний относятся несколько патологических состояний. Во всех случаях причина остановки дыхания во сне одна – дыхательный центр в головном мозге эпизодически отключается и перестает посылать импульсы к дыхательным мышцам.

• Первичное центральное апноэ сна – редкая патология, проявляющаяся в виде центральных апноэ (остановок дыхания) с частотой более 5 в час без видимой причины. Впервые может проявиться у взрослых по неизвестным причинам, у младенцев или недоношенных детей из-за незрелости дыхательного центра.
• Дыхание по типу Чейна-Стокса – центральное апноэ сна у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с характерной веретенообразной формой дыхательного потока, оказывающее негативное влияние на прогноз заболевания.
• Вторичное апноэ сна с дыханием не по типу Чейна-Стокса – синдром центрального апноэ у пациентов с поражением ствола головного мозга (вследствие травмы или инсульта) или в терминальной стадии хронической почечной недостаточности
• Синдром высотного апноэ сна – частые центральные апноэ, приводящие к нарушению сна, возникающие при подъеме на высоту более 4000 метров над уровнем моря. Самый благоприятный тип центральных остановок дыхания, проходящий самостоятельно без какого-либо лечения уже через несколько дней.
• Центральное апноэ сна при приеме лекарственных средств или других веществ – наблюдается у получающих опиоиды (у наркоманов и у пациентов в терминальной стадии онкологических заболеваний). Развитие этого состояние связано с тем, что наркотические вещества угнетают работу дыхательного центра.
• Комплексное апноэ сна – учащение эпизодов центрального апноэ у пациентов, получающих СИПАП-терапию по поводу синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Чаще всего является временным явлением, но иногда требует смены режима вентиляции.

​
Расстройства с гиповентиляцией во сне. Для этой группы заболеваний характерно снижение насыщение крови кислородом из-за сниженного газообмена в легких.

• Синдром ожирения с гиповентиляцией характеризуется ожирением и дыхательной недостаточностью в дневное время, повышает риск возникновения сердечной недостаточности, развития легочного сердца и внезапной смерти
• Синдром «проклятия Ундины» – расстройство центральной дыхательной регуляции, обусловленное случайной мутацией гена. Проявляется сразу после рождения. Болезнь не передается по наследству. К 2014 году во всем мире было диагностировано 1200 случаев данного синдрома.
• Гиповентиляция во сне при приеме лекарственных или других препаратов – наблюдается у людей, получающих лекарства, которые снижают возбудимость дыхательного центра. Часто это состояние одновременно наблюдается с центральным апноэ сна (см. выше).
• Синдром первичной центральной гиповентиляции – редкое состояние, проявляющееся ухудшением газообмена в легких в условиях нормального функционирования дыхательного центра и верхних дыхательных путей во время сна. Причины развития заболевания неизвестны.
• Гиповентиляция во сне вторичного характера возникает при различных заболеваниях легких, грудной клетки, нервно-мышечных болезнях.

​
«Отдельные симптомы и варианты нормы» в этой группе также представлены двумя состояниями:

• Храп (ронхопатия) – это специфический звуковой феномен, возникающий в результате вибрации мягких тканей верхних дыхательных путей и небного язычка при прохождении через них потока воздуха во время сна у людей с неплотно закрытым ртом. Более подробно о неосложненном храпе и способах его лечения можно прочитать здесь
• Катафрения (кататрения, стоны сна) – специфические звуки (напоминающие стоны или мычание), которые возникают в период удлиненного выдоха у некоторых людей. Катафрения чаще встречается у мужчин, клинических последствий не имеет, однако вызывает трудности в социальной жизни, в связи с чем пациенты и обращаются за помощью. Причины катафрении и возможности ее лечения неизвестны.​​​

Группа 3: Гиперсомнии

​
Гиперсомнии представляют собой группу расстройств, главным клиническим проявлением которых является наличие избыточной постоянной или неконтролируемой приступообразной дневной сонливости, не обусловленной нарушением ночного сна или циркадианных (суточных) ритмов, которое случается «не вовремя» и препятствует нормальной дневной деятельности человека (работе, общению с окружающими и т.д.).
​
Нарколепсия – редкое, плохо изученное заболевание, характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания, приступами катаплексии, то есть внезапной утраты мышечного тонуса при ясном сознании, нарушениями ночного сна (бессонницей), появлениями гипнагогических (при засыпании) и гипнапомпических (при пробуждении) галлюцинаций, параличом сна (см. ниже). Заболевание не снижает продолжительность жизни, но значительно ограничивает социальную активность человека. Эффективных методов лечения пока не разработано.
​
Возвратная гиперсомния (синдром Клейне-Левина) – редкое заболевание (в медицинской литературе на настоящий момент описано лишь 500 случаев), характеризуется повторяющимися периодами сильной сонливости, сопровождающейся когнитивными (снижение памяти, внимания), психическими (тревога, депрессия, галлюцинации) и поведенческими расстройствами. Обычно эпизод длится около 10 дней, повторяясь, в среднем, 3 раза в год. Приступы гиперсомнии провоцируются приемом алкоголя или инфекционными заболеваниями. Во время периода сонливости человек обычно спит по 16-20 часов в сутки, просыпаясь лишь для приема пищи и отправления естественных надобностей.
​
Идиопатическая гиперсомния (болезнь Рота) характеризуется приступами неконтролируемой дневной сонливости или засыпаниями днем в отсутствие приступов катаплексии и других проявлений нарколепсии. Причины и механизмы развития этого патологического состояния не установлены.
​
Вторичная гиперсомния возникает при наличии у человека ряда заболеваний, таких как метаболические энцефалопатии, поражения центральной нервной системы (инсульт, опухоли), генетические заболевания (болезнь Нимана-Пика, болезнь Норри, синдром Прадера-Вилли и др.), гипотиреоз, последствия черепно-мозговой травмы. Основная задача при установлении этого диагноза – выявление связи гиперсомнии и основного заболевания.
​
Гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов – характеризуется увеличением продолжительности ночного сна, сонливостью в дневное время или внезапными дневными засыпаниями, возникающими в результате приема седативных препаратов, наркотических средств или злоупотребления алкоголем. Наиболее часто страдают пожилые люди, вынужденные принимать большое количество лекарств в различных комбинациях в связи с множественными заболеваниями. Сонливость может возникать на фоне приема НПВС, некоторых антибиотиков, спазмолитиков, антиаритмических средств и β-блокаторов. Фитопрепараты (например, валериана), а также мелатонин, тоже могут быть причиной сонливости. Другая частая причина – злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, опиатами, марихуаной), а также прием без медицинских показаний бензодиазепинов (Феназепам и другие снотворные) и барбитуратов (в т.ч. комбинированных препаратов с изовалериановой кислотой – Валокордин, Корвалол, Валосердин). Сонливость также может возникнуть при резком прекращении приема психостимуляторов: амфетамина, кофе или других кофеинсодержащих продуктов (сонливость, усталость, невнимательность может отмечаться до 10 дней).
​
Гиперсомния на фоне психического заболевания составляет 5-7% всех гиперсомний. Она отмечается почти у половины больных депрессией. Чаще болеют женщины. Типичный возраст больного находится между 20 и 50 годами. Основными жалобами таких больных являются увеличение продолжительности ночного сна, выраженная сонливость в дневное время или внезапные дневные засыпания, низкое качество своего сна, невосстанавливающий сон. Этим проявлениям сопутствуют апатия, чувство отсутствия энергии. Большую часть дня такие люди проводят в постели, пытаясь выспаться для восстановления сил, пропускают работу и часто бросают ее.
​
Синдром недостаточного сна – наиболее распространенная в общей популяции форма гиперсомнии.​ Это состояние возникает в том случае, когда человек регулярно не получает необходимого количества сна в течение суток. В результате этого возникает продолжительный частичный недостаток сна, что не позволяет ему чувствовать себя бодрым и отдохнувшим в течение дня. При этом человек может и не знать, что ему требуется больше сна, чем он обычно имеет. Чаще обнаруживается у молодых людей в возрасте 25-30 лет. Обследования не выявляют других причин дневной сонливости. Лечение заключается в увеличении времени сна и соблюдении гигиены сна.
​
«Отдельные симптомы и варианты нормы» в этой группе представлены категорией долгоспящих – это состояние определяется, когда человек проводит во сне больше времени, чем типичный представитель его возрастной группы. Для взрослых это время составляет 10 и более часов. Привычка к длительному сну рассматривается как вариант нормы, одно из крайних возможных состояний продолжительности сна. В исследованиях показано наличие ассоциации удлиненного сна с более высокой смертностью, более частым выявлением ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета и ишемической болезни сердца по сравнению с людьми, имеющими средние показатели продолжительности сна. К долгоспящим относился Альберт Эйнштейн, который спал по 9-10 часов в сутки.

Группа 4: Расстройства цикла «сон-бодрствование»

​
Расстройства цикла «сон-бодрствование» (циркадианные, или циркадные расстройства сна) – группа заболеваний, основной причиной которых является то, что человек не может спать, когда это желательно, требуется или ожидается. В результате, засыпание происходит в неподходящее время, соответственно смещается и время пробуждения. В итоге, человек жалуется на бессонницу и/или избыточную сонливость. При этом структура собственно сна остается сохранной. Природой предусмотрено, что суточный цикл «сон-бодрствование» человека регулируется внешними (освещенность, социальная активность) и внутренними (восприятие света, соматический статус и состояние нервной системы) факторами. В случае нарушения одного из них возникают циркадианные расстройства сна. Расстройства цикла «сон-бодрствование» провоцируют нарушения в социальной, профессиональной или иной сфере деятельности, что зачастую значимо снижает качество жизни. Клинически выраженные расстройства циркадианного ритма сна встречаются в 2-5% общей популяции.
​
Синдром задержки фазы сна (СЗФС) – нарушение сна, при котором привычное время сна и бодрствования задерживается (обычно не менее чем на 2 часа) по отношению к желаемому или социально приемлемому. Полагают, что позднее засыпание пациентов с СЗФС обусловлено тем, что их внутренние биологические часы настроены на более длинные сутки по отношению к 24 часам, вследствие чего пик выработки мелатонина происходит позже (т.е. эти пациенты являются «совами», которые злоупотребляют светом в вечернее время). Дебют этого состояния приходится на подростковый возраст, без лечения оно может продолжаться в течение всей жизни, однако обычно с возрастом происходит смещение цикла «сон-бодрствование» на более ранние часы и наступает самоизлечение. Основными жалобами являются невозможность заснуть в желаемое время и спонтанно проснуться в обычное для пробуждения время или избыточная сонливость. Пациенты с СЗФС засыпают обычно между 2 и 6 часами ночи и просыпаются чаще в 10-13 часов дня, в выходные время они склонны «отсыпаться» до 14-15 часов дня.
​
Синдром опережающей фазы сна (СОФС) – нарушение сна, при котором привычное время засыпания и пробуждения наступает на 2 часа и более раньше желаемого или установленного времени. Раннее засыпание людей с СОФС вероятно обусловлено тем, что их внутренние биологические часы настроены на более короткие сутки по отношению к 24 часам, вследствие чего пик выработки мелатонина происходит раньше (т.е. эти пациенты являются «жаворонками»). Главные жалобы пациентов – сильная тяга ко сну в вечернее время, которую обычно удается пересилить, и пробуждение во второй половине ночи, когда все окружающие спят, с невозможностью затем заснуть до утра. Обычное время пробуждения пациентов с СОФС – 2-5 часов утра, что ошибочно может трактоваться как депрессивный синдром. Хроническая недостаточность ночного сна и сопутствующая этому дневная сонливость ограничивают профессиональную, бытовую и общественную деятельность.
​
Нерегулярный цикл «сон-бодрствование» – состояние, характеризующееся отсутствием определенного циркадианного ритма. Постоянно или периодически у таких больных время сна и время бодрствования варьирует в рамках 24-часового суточного цикла. Это расстройство обычно встречается в популяции пожилых людей, особенно страдающими болезнями Альцгеймера, Паркинсона и хореей Гентингтона.
​
Не-24-часовой цикл «сон-бодрствование» – нарушение сна, обусловленное рассогласованием внутреннего периода цикла «сон-бодрствование» с внешним 24-часовым циклом чередования освещенности. Фактически речь идет об установлении свободновыбранного цикла сна и бодрствования. Среди больных слепые люди (распространенность 50-80%) и больные с деменцией (слабоумием). Также развитие этого состояния описано после черепно-мозговых травм.
​
Расстройство цикла «сон-бодрствование» при сменной работе – состояние, характеризующееся симптомами бессонницы или избыточной дневной сонливости, возникающими в связи с рабочим временем, приходящимся, по меньшей мере частично, на время основного эпизода сна. Время сна при этом сокращается обычно до 1-4 часов и ухудшается его субъективное качество. В индустриальном обществе около 20% людей имеют профессии, связанные с трудом по сменному графику, и у 2/3 из них развивается данное заболевание. А 20% людей вообще не могут приспособиться к сменному характеру труда.
​
Синдром смены часовых поясов («синдром путешественника», джетлаг) – временное несовпадение «внутренних» биологических часов человека с фактическими, вызванное быстрым пересечением двух и более часовых поясов при перелете на самолете. Более подробно об этом состоянии читайте в этой статье