Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
7. Хирургическое лечение храпа и сонного апноэ
7. Хирургическое лечение храпа и сонного апноэ
Оперативные вмешательства, применяемые при лечении храпа и сонного апноэ:
1) Классическое хирургическое вмешательство:
3) Криопластика – воздействие на мягкое нёбо холодом
4) Радиочастотная аблация (сомнопластика) – внутритканевое воздействие на мягкое нёбо (или же на корень языка, носовые раковины) волнами определенной частоты (456 кГц) через специальный проводник
5) Инъекционный метод (сноропластика) – введение в ткани мягкого нёба специальных препаратов (Сотродекол, этиловый спирт). В России практически не используется.
6) Импланты мягкого неба (система Pillar) – введение в ткань мягкого нёба с помощью специального «пистолета» трех небольших имплантов, которые выполняют поддержку и укрепляют мягкое нёбо
7) Другие операции:
Цель всех оперативных вмешательств при храпе и сонном апноэ: максимальное увеличение просвета верхних дыхательных путей, которое достигается удалением увеличенных нёбных миндалин (тонзиллэктомия), удалением нёбного язычка (увулотомия), сшиванием передних и задних нёбных дужек, поттягиванием и уплотнением мягкого нёба [вследствие ожога мягкого нёба – лазерного, холодового, радиочастотного или химического с последующим воспалением и ретракций (поттягиванием) тканей при заживлении].
Какие же эффекты могут наблюдаться при оперативном лечении храпа и сонном апноэ?
1) Классическое хирургическое вмешательство:
- Палатофарингопластика – удаление нёбных миндалин + сшивание передних и задних нёбных дужек
- Увулопалатопластика (УПП) – сшивание передних и задних нёбных дужек + удаление нёбного язычка
- Увулопалатофарингопластика – удаление нёбных миндалин + сшивание передних и задних нёбных дужек + удаление нёбного язычка
3) Криопластика – воздействие на мягкое нёбо холодом
4) Радиочастотная аблация (сомнопластика) – внутритканевое воздействие на мягкое нёбо (или же на корень языка, носовые раковины) волнами определенной частоты (456 кГц) через специальный проводник
5) Инъекционный метод (сноропластика) – введение в ткани мягкого нёба специальных препаратов (Сотродекол, этиловый спирт). В России практически не используется.
6) Импланты мягкого неба (система Pillar) – введение в ткань мягкого нёба с помощью специального «пистолета» трех небольших имплантов, которые выполняют поддержку и укрепляют мягкое нёбо
7) Другие операции:
- удаление части корня языка
- перенос точек прикрепления некоторых мышц с одного места кости на другое
- операции по изменению положения подъязычной кости
- рассечение подъязычной кости
- ортогнатические операции на лицевом скелете (максилло-мандибулярное выдвижение)
- хирургическое восстановление носового дыхания и др.
Цель всех оперативных вмешательств при храпе и сонном апноэ: максимальное увеличение просвета верхних дыхательных путей, которое достигается удалением увеличенных нёбных миндалин (тонзиллэктомия), удалением нёбного язычка (увулотомия), сшиванием передних и задних нёбных дужек, поттягиванием и уплотнением мягкого нёба [вследствие ожога мягкого нёба – лазерного, холодового, радиочастотного или химического с последующим воспалением и ретракций (поттягиванием) тканей при заживлении].
Какие же эффекты могут наблюдаться при оперативном лечении храпа и сонном апноэ?
- Полное выздоровление – при неосложнённом храпе (эффективность до 90%), т.к. устраняется поддатлививость стенок дыхательных путей; сонном апноэ лёгкой степени (эффективность около 50%), если основной причиной остановок дыхания были увеличенные нёбные миндалины; сонном апноэ средне-тяжёлой степени (эффективность не более 20%).
- Временное улучшение – связано с частичным устранением причины остановок дыхания, а также с травматичностью операции (зачастую пациенты не могут нормально принимать пищу в течение 1-2 недель после операции, снижают массу тела на 10% и более от исходной, что приводит к улучшению дыхательных параметров на 25-50%). Следует отметить, что ЛОР-врачи считают положительным эффектом именно 50%-улучшение дыхательных параметров после операции. После заживления раневой поверхности и возвращения к обычному режиму питания, масса тела набирается (иногда даже превышает дооперационные значения) и заболевание возвращается в исходную степень тяжести, а в ряде случаев может даже становиться более тяжёлым.
- Отсутствие эффекта – наблюдается в том случае, если избыточное мягкое нёбо является не основной причиной храпа. Если причинами сонного апноэ являются ожирение (сдавление дыхательных путей извне), ретро- и микрогнатия (маленькая и/или сдвинутая назад нижняя челюсть), спадение дыхательных путей на нижележащих уровнях (на уровне корня языка или надгортанника), затруднение носового дыхания или другие причины – оперативное вмешательство на уровне глотки практически не улучшает ситуацию.
- Ухудшение состояния – при развитии послеоперационных осложнений (гнусавость голоса, попадание пищи в дыхательные пути), фарингостеноза (послеоперационный рубцовый стеноз глотки), западение языка во время сна вследствие избыточного удаления тканей мягкого неба.
В свете всего вышесказанного, необходимо ориентироваться на стандарты Американской академии сна (American Academy of Sleep Medicine – AASM) по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна у взрослых:
1. Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП; существует вероятность ухудшения состояния; имеются потенциальные проблемы, связанные с послеоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента.
2. ЛУПП сравнима по эффективности с увулопалатофарингопластикой при лечении неосложнённого храпа.
3. Пациенты, у которых предполагается применение ЛУПП для лечения храпа, должны проходить соответствующие клиническое и инструментальное обследование с целью исключение расстройств дыхания во сне, включая сонное апноэ.
4. Пациенты должны быть информированы о возможных рисках и осложнениях ЛУПП, а также о наличии альтернативных методов лечения и степени их эффективности.
Показания к оперативному вмешательству на мягком нёбе:
Если же все-таки пациент доверился рекламе «Избавим вас от храпа всего за 1 сеанс в амбулаторных условиях без всяких осложнений!», то настоятельно рекомендуется:
1. Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП; существует вероятность ухудшения состояния; имеются потенциальные проблемы, связанные с послеоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента.
2. ЛУПП сравнима по эффективности с увулопалатофарингопластикой при лечении неосложнённого храпа.
3. Пациенты, у которых предполагается применение ЛУПП для лечения храпа, должны проходить соответствующие клиническое и инструментальное обследование с целью исключение расстройств дыхания во сне, включая сонное апноэ.
4. Пациенты должны быть информированы о возможных рисках и осложнениях ЛУПП, а также о наличии альтернативных методов лечения и степени их эффективности.
Показания к оперативному вмешательству на мягком нёбе:
- Неосложненный храп (эффективность до 90%) или лёгкая степень сонного апноэ, если избыточное мягкое нёбо является основной причиной храпа (эффективность около 50%)
- Удлинённый и гипотоничный нёбный язычок
- Умеренно избыточное мягкое нёбо
- Нормальный тип строения глотки
- Отсутствие других более значимых причин обструкции верхних дыхательных путей (ожирение, гипертрофия миндалин, микро- и ретрогнатия, носовая обструкция)
С учетом вышеизложенных ограничений, селективные вмешательства на мягком нёбе как основной метод лечения показаны только у 15-20% пациентов с храпом
Если же все-таки пациент доверился рекламе «Избавим вас от храпа всего за 1 сеанс в амбулаторных условиях без всяких осложнений!», то настоятельно рекомендуется:
- Провести диагностику нарушений дыхания во сне до и через несколько (4-6) месяцев после оперативного вмешательства.
- Проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения храпа и сонного апноэ, а также об эффективности этих методов.
- Разъяснить пациенту возможные осложнения, связанные с оперативным лечением.
Идея устранить остановки дыхания во сне, обеспечив поступление воздуха, минуя уровень обструкции, пришла в головы врачей в 1969 году. До начала 80-х годов XX века единственным эффективным методом лечения тяжёлой формы апноэ во сне была постоянная трахеостомия – хирургическим путем создавалось отверстие в дыхательном горле (трахее), куда вводилась специальная трубка. Ночью человек дышал через трахеостомическую трубку, а днем закрывал отверстие.
Это была инвалидизирующая операция, трахеостома нуждалась в постоянном уходе, существовал высокий риск развития инфекций, у человека резко снижалось качество жизни и наступала социальная дезадаптация. Голос человека с трахеостомой становится очень тихим, отверстие приходится плотно закрывать, чтобы иметь возможность разговаривать.
В настоящее время этот метод лечения имеет лишь историческое значение, постоянную трахеостому устанавливают лишь в исключительных случаях при крайне тяжёлой форме сонного апноэ и невозможности проведения неинвазивной альтернативы в виде СИПАП-терапии.
Это была инвалидизирующая операция, трахеостома нуждалась в постоянном уходе, существовал высокий риск развития инфекций, у человека резко снижалось качество жизни и наступала социальная дезадаптация. Голос человека с трахеостомой становится очень тихим, отверстие приходится плотно закрывать, чтобы иметь возможность разговаривать.
В настоящее время этот метод лечения имеет лишь историческое значение, постоянную трахеостому устанавливают лишь в исключительных случаях при крайне тяжёлой форме сонного апноэ и невозможности проведения неинвазивной альтернативы в виде СИПАП-терапии.
Николь Кузнецова – участница 16-го сезона шоу «Битва экстрасенсов», у которой установлена постоянная трахеостома из-за заболевания горла