Диагностика бессонницы

Что доктор будет делать со мной, чтобы поставить диагноз «инсомния»?
Инсомния – это, прежде всего, клинический диагноз, который базируется на данных опроса и осмотра пациента и для его постановки обязательных исследований на сегодняшний день не предусмотрено.

Сбор анамнеза (истории заболевания) у пациента с инсомнией занимает бо́льшую часть времени первичной консультации. Именно поэтому я стараюсь уделить такому пациенту хотя бы 40-50 минут времени – меньше не имеет смысла. К сожалению, не во всех клиниках (даже частных) первичный прием врача-сомнолога длится адекватное количество времени. Я уже не говорю про государственные поликлиники: даже если врач и знает как правильно лечить бессонницу – за 12-15 минут приема (а зачастую и еще меньше) просто физически невозможно опросить человека и объяснить принципы лечения. Поэтому если вас посетила мысль сходить на прием в обычную поликлинику к терапевту или неврологу и полечить бессонницу – забудьте. Даже прочтение этой статьи даст вам больше пользы, чем поход в городскую поликлинику.

Оценка сомнологического статуса:

• Жалобы на расстройство ночного сна и дневного бодрствования, соответствующие диагностическим критериям МКРС-3. В первую очередь врач выясняет, какие именно жалобы привели человека к обращению за медицинской помощью. Проводится уточнение частоты проявления симптомов нарушения сна (сколько раз в неделю, сколько раз в течение ночи), когда каждый из симптомов проявился, какая динамика каждого симптома отмечалась в течение времени заболевания. Затем уточняется наличие проявлений нарушений дневного бодрствования, согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (2014). Также уточняется временя начала и динамика этих проявлений.
• Соблюдение гигиены сна и спальни.Выясняютсяпривычки сна пациента и соблюдение им правил гигиены сна: наличие вечернего ритуала укладывания, снижение интенсивности умственной и физической деятельности в вечерние часы, привычка перекусывать или курить перед сном. Отдельно обсуждается обстановка в месте для сна: уровень освещенности, шума, комфортность постели, особенности поведения соседа по койке (например, храпит ли тот). Важным является, чем занимается пациент после отхода ко сну: читает ли в постели, смотрит телевизионные программы или слушает радио. Проводится уточнение возможностей пациента обеспечивать достаточное количество времени и соответствующие условия для своего сна. Определяется привычное время укладывания в постель и подъема утром для рабочих и выходных дней (для работающих).
• Поведение человека во время ночных нарушений сна. Обсуждается обычное поведение пациента, в ночное время, когда он просыпается ночью – смотрит ли он на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений. В отношении утреннего времени следует учитывать, встает человек по сигналу будильника или самостоятельно. В дневное время важным является учет наличия дневных укладываний, продолжительность сна в этот период и наличие освежающего эффекта после них. Определяются способы, которыми пациент пытается справляться с возникающими у него нарушениями сна: увеличение уровня физической активности днем, ограничение нагрузок к вечеру, использование ушных вкладышей и т.д. Особенности повседневной бытовой и профессиональной активности пациента также уточняются в рамках определения сомнологического статуса: меняется ли рабочее расписание, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро удается приспосабливаться к новым условиям.
• Предшествующее лечение и его эффективность. Отдельно обсуждается применение лекарственных препаратов и их эффект на имеющиеся нарушения ночного сна и состояние больного в бодрствовании.
• Исключение других возможных нарушений сна. Задаются вопросы, касающиеся наличия признаков других нарушений сна (храп, остановки дыхания во сне, эпизоды необычного поведения во сне, неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время). Пациент опрашивается на предмет наличия нарушений сна у родственников. Это оказывается необходимым в связи с тем, что семейные факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом.

Опросники используются в качестве вспомогательной и уточняющей информации к сомнологическому статусу для оценки выраженности нарушений сна и сопутствующих синдромов при инсомнии. В своей практике я на первичном приеме прошу пациента заполнить 4 анкеты + общую анкету по сну (вопросы для которой разработал лично я), которые дают мне возможность понять, в каком направлении необходимо работать. Для удобства выкладываю этот сборник анкет в формате .docx. Можете заполнить их перед очным первичным приемом сомнолога или перед онлайн-консультацией.

• Дневник сна. Всем своим пациентам я рекомендую заполнять дневник сна в течение 7 дней до начала лечения (для оценки исходных параметров сна) и все время лечения для самоконтроля (дело в том, что незначительные изменения своего состояния человек может не фиксировать и спустя 1-2 месяца может возникнуть ложное ощущение, что эффекта от лечения нет, но дневник сна поможет нам разобраться в происходящем), плюс на основе дневника сна можно давать дополнительные рекомендации по улучшению сна для каждого конкретного пациента. Заполнять дневник сна следует каждое утро, в течение первых 20-30 минут после подъема с постели. Обычно это занимает 3-5 минут.​ Ниже вы можете скачать дневник сна в формате Word-документа.

Если вы планируете визит к врачу-сомнологу, советую начать заполнение дневника сна заранее, чтобы уже на первичном приеме доктор смог назначить адекватное, индивидуально подходящее вам лечение.

Актиграфия – более точный метод оценки показателей сна, не зависящий от представлений пациента. Актиграф (прибор для актиграфии) – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещений. Используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна при инсомнии не является обязательным, однако она может быть более полезной при оценке эффекта лечения. В настоящее время с развитием технологий, актиграф можно с успехом заменить фитнес-браслетом, смарт-часами или иным трекером сна, который продается в любом магазине электроники (например, Xiaomi Mi Band 5 и выше, Huawei Band 4 и выше, Apple Watch 4 и выше и др.).

Так выглядит актиграф на руке пациента

Сочетание дневника сна (субъективные данные) и трекера сна (объективные данные) позволяет более точно выявить характер инсомнии и оценить динамику лечения.
​
Полисомнография не показана для подтверждения диагноза хронической инсомнии, однако может использоваться для исключения наличия других нарушений сна, которые могут вызывать симптомы бессонницы (различные синдромы апноэ сна, синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей, лобная эпилепсия) при бессоннице, устойчивой к лечению или для исключения парадоксальной инсомнии.
​
Инструментальные (КТ/МРТ, ЭЭГ, ЭКГ и др.) и лабораторные методы исследования: для исключения органической причины бессонницы и сопутствующих заболеваний при необходимости.​
​
После того, как врач установил причину вашей бессонницы, то пора начинать лечение. Как ни парадоксально это звучит, но снотворные средства при бессоннице назначаются в последнюю очередь.