Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
4. Медикаментозное лечение
4. Медикаментозное лечение
В настоящее время активно рекламируются множество различных средств от храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп, Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами (лекарствами), а биологическими активными добавками (БАДами), содержащими различные растительные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьёзной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность. Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при сонном апноэ (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).
При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенный эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно 25% всех пациентов с храпом и сонным апноэ страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены.
При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенный эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно 25% всех пациентов с храпом и сонным апноэ страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены.
Различные БАДы на основе растительных масел, облегчающие храп
В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отёку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотёчным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.
Назонекс (мометазон) по одной дозе (50 мкг) в каждую половину носа х 2 раза в день – 1 месяц. Если через месяц отмечается чёткий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Препарат разрешен к применению с 2х-летнего возраста.
Топические интраназальные кортикостероиды в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложнённом храпе. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии сонного апноэ, особенно средне-тяжёлой степени заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта.
В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отёку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотёчным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.
Назонекс (мометазон) по одной дозе (50 мкг) в каждую половину носа х 2 раза в день – 1 месяц. Если через месяц отмечается чёткий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Препарат разрешен к применению с 2х-летнего возраста.
Топические интраназальные кортикостероиды в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложнённом храпе. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии сонного апноэ, особенно средне-тяжёлой степени заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта.
Топический интраназайный спрей «Назонекс»
В настоящее время ведутся активные поиски фармакологической коррекции сонного апноэ. В 2010 году российскими учеными и врачами была опубликована статья «Влияние флуоксетина на параметры сна у пациентов с метаболическим синдромом и синдромом обструктивного апноэ во сне». По итогам исследования выяснилось, что флуоксетин (это антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС) в дозе 20 мг/сут., применяемый на протяжении 6 месяцев помог снизить индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) у пациентов с сонным апноэ средней степени тяжести с 25,1 до 19,4 в час. Но, во-первых, снижение ИАГ в среднем на 5,7 в час недостаточно для утверждения эффективности такого способа лечения; а во-вторых, одним из эффектов флуоксетина является уменьшение аппетита и снижение массы тела (ИМТ за полгода у испытуемых уменьшился с 35,8 до 31,4). Поэтому можно утверждать, что именно снижение массы тела дало положительный результат в отношении сонного апноэ.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в августе 2022 года, было показано, что ребоксетин (это антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина – СИОЗН) снижал индекс апноэ/гипопноэ на 5,4 события в час, а также уменьшал индекс десатураций в среднем на 5,2 событий в час. Минимальная сатурация увеличилась на 7% по сравнению с плацебо. Ранее было показано, что ребоксетин увеличивает тонус подбородочно-язычной мышцы, улучшает респираторный контроль и уменьшает вероятность спадения дыхательных путей на уровне глотки. Следует отметить, что хотя эффект был достоверным, его величина была весьма незначительна. У пациентов с тяжелой степенью апноэ сна, при которой индекс апноэ/гипопноэ может быть 30, 40 или даже 60 в час, его снижение на 5,4 событий в час не повлечет существенного изменения степени тяжести апноэ сна. В этой ситуации все же потребуется применение СИПАП-терапии или других методов лечения.
В 2023 году должна начаться 3 фаза клинических испытаний лекарства от сонного апноэ под кодовым названием AD109 (ароксибутинин + атомоксетин). Ранее в исследовании MARIPOSA применение ароксибутинина 5 мг + атомоксетина 75 мг снизило индекс апноэ/гипопноэ у испытуемых с 19,4 до 9,5 в час; а ароксибутинин 2,5 мг + атомоксетин 75 мг позволил уменьшить ИАГ с 20,5 до 10,8 в час. У 44% пациентов было снижение ИАГ более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, а у 15% пролеченных пациентов снижение индекса апноэ/гипопноэ составило 80% или более.
Небольшие исследования показали, что при применении синтетического тетрагидроканнабинола (содержится в соцветиях и листьях конопли) – препарата «Дронабинол» – значительно улучшаются дыхательные показатели у людей с сонным апноэ. Однако, ни FDA, ни Американская академия медицины сна не рекомендуют применение медицинского каннабиса и/или его синтетические экстракты для лечения синдрома обструктивного апноэ сна из-за ненадежных методов доставки (невозможно достоверно оценить дозировку этого вещества в экстракте) и недостаточных доказательств эффективности, переносимости и безопасности.
В целом, ни один лекарственный препарат в мире на настоящее время не ободрен FDA для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Препараты, имеющие в инструкции показания к применению «ночное апноэ» – теофиллин, аминофиллин (эуфиллин), кофеина цитрат – применяются для лечения центральных остановок дыхания, так они стимулируют работу дыхательного центра. Данные препараты абсолютно бесполезны при лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), потому что никак не влияют на спадение верхних дыхательных путей и на причину, которая вызывает подобные коллапсы. У людей с обструктивным апноэ дыхательный центр работает нормально.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в августе 2022 года, было показано, что ребоксетин (это антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина – СИОЗН) снижал индекс апноэ/гипопноэ на 5,4 события в час, а также уменьшал индекс десатураций в среднем на 5,2 событий в час. Минимальная сатурация увеличилась на 7% по сравнению с плацебо. Ранее было показано, что ребоксетин увеличивает тонус подбородочно-язычной мышцы, улучшает респираторный контроль и уменьшает вероятность спадения дыхательных путей на уровне глотки. Следует отметить, что хотя эффект был достоверным, его величина была весьма незначительна. У пациентов с тяжелой степенью апноэ сна, при которой индекс апноэ/гипопноэ может быть 30, 40 или даже 60 в час, его снижение на 5,4 событий в час не повлечет существенного изменения степени тяжести апноэ сна. В этой ситуации все же потребуется применение СИПАП-терапии или других методов лечения.
В 2023 году должна начаться 3 фаза клинических испытаний лекарства от сонного апноэ под кодовым названием AD109 (ароксибутинин + атомоксетин). Ранее в исследовании MARIPOSA применение ароксибутинина 5 мг + атомоксетина 75 мг снизило индекс апноэ/гипопноэ у испытуемых с 19,4 до 9,5 в час; а ароксибутинин 2,5 мг + атомоксетин 75 мг позволил уменьшить ИАГ с 20,5 до 10,8 в час. У 44% пациентов было снижение ИАГ более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, а у 15% пролеченных пациентов снижение индекса апноэ/гипопноэ составило 80% или более.
Небольшие исследования показали, что при применении синтетического тетрагидроканнабинола (содержится в соцветиях и листьях конопли) – препарата «Дронабинол» – значительно улучшаются дыхательные показатели у людей с сонным апноэ. Однако, ни FDA, ни Американская академия медицины сна не рекомендуют применение медицинского каннабиса и/или его синтетические экстракты для лечения синдрома обструктивного апноэ сна из-за ненадежных методов доставки (невозможно достоверно оценить дозировку этого вещества в экстракте) и недостаточных доказательств эффективности, переносимости и безопасности.
В целом, ни один лекарственный препарат в мире на настоящее время не ободрен FDA для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Препараты, имеющие в инструкции показания к применению «ночное апноэ» – теофиллин, аминофиллин (эуфиллин), кофеина цитрат – применяются для лечения центральных остановок дыхания, так они стимулируют работу дыхательного центра. Данные препараты абсолютно бесполезны при лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), потому что никак не влияют на спадение верхних дыхательных путей и на причину, которая вызывает подобные коллапсы. У людей с обструктивным апноэ дыхательный центр работает нормально.