Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
Диагностика остановок дыхания во сне
Как можно выявить синдром обструктивного апноэ сна? Диагностика этого заболевания строится на основании клинических и инструментальных данных. Заподозрить наличие данного заболевания у себя или своих близких может каждый – для этого необходимо внимательно прочитать раздел «клиническая диагностика».
1. Клиническая диагностика:
а) Жалобы (симптомы):
2. Тесты на определение риска наличия сонного апноэ:
Существуют довольно большое количество шкал, анкет и опросников, позволяющих предположить наличие у человека нарушение дыханий во сне (например, шкалы NoSAS, STOP-BANG, Берлинский опросник для выявления апноэ сна и т.д.). Однако использование шкал и опросников для определения вероятности наличия сонного апноэ и постановки окончательного диагноза не рекомендуется Американской академией медицины сна из-за большого числа ложноотрицательных результатов (AASM, 2015). Поэтому в своей практике я ориентируюсь только на результаты инструментальных исследований.
1. Клиническая диагностика:
а) Жалобы (симптомы):
- регулярный храп
- указание на остановки дыхания во сне
- ночные приступы удушья
- учащенное ночное мочеиспускание (≥2 раз за ночь)
- изжога и отрыжка по ночам
- утренняя головная боль
- дневная сонливость
- ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела ≥30). Свой индекс массы тела (ИМТ) можно узнать с помощью онлайн-калькуляторов: вариант 1, вариант 2, вариант 3
- увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
- ретрогнатия и/или микрогнатия (маленькая и/или смещенная назад нижняя челюсть)
- гипертрофия миндалин (3 степени)
- артериальная гипертония (30%)
- рефрактерная (устойчивая) к лечению артериальная гипертония 2-3 и более препаратами (83%)
- застойная сердечная недостаточность (76%)
- ночные нарушения ритма сердца (58%)
- постоянная фибрилляция предсердий / мерцательная аритмия (49%)
- ишемическая болезнь сердца (38%)
- лёгочная гипертензия (77%)
- морбидное ожирение, ИМТ >40 (мужчины – 90%, женщины – 50%)
- метаболический синдром (50%)
- пиквикский синдром (90%)
- сахарный диабет 2-го типа (15%)
- гипотиреоз (25%)
2. Тесты на определение риска наличия сонного апноэ:
Существуют довольно большое количество шкал, анкет и опросников, позволяющих предположить наличие у человека нарушение дыханий во сне (например, шкалы NoSAS, STOP-BANG, Берлинский опросник для выявления апноэ сна и т.д.). Однако использование шкал и опросников для определения вероятности наличия сонного апноэ и постановки окончательного диагноза не рекомендуется Американской академией медицины сна из-за большого числа ложноотрицательных результатов (AASM, 2015). Поэтому в своей практике я ориентируюсь только на результаты инструментальных исследований.
3. Инструментальная диагностика:
- Мониторинговая ночная компьютерная пульсоксиметрия (МКП) – метод длительного мониторирования двух параметров: насыщения крови кислородом (сатурации) и пульса с применением портативных пульсоксиметров. МКП применяется для первичного скрининга (обследования) пациентов с подозрением на нарушения дыхания во время сна. Данный метод диагностики чрезвычайно прост: врач программирует прибор в клинике и выдает пациенту на дом. Непосредственно перед сном исследуемый одевает пульсоксиметр на запястье как наручные часы, а датчик на любой палец руки – прибор автоматически включается и начитает регистрировать данные. Утром пациент снимает датчик с пальца – прибор автоматически выключается – и относит доктору. Расшифровка результатов занимает от 5 до 20 минут. На основании этого метода нельзя поставить окончательный диагноз! При выявлении патологии рекомендуется провести более углубленное исследование.
Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500F (SPO medical, Израиль) – производит до 30 тысяч измерений пульса и уровня насыщения крови кислородом за ночь, позволяя с высокой точностью обнаружить расстройства дыхания во сне. Я использовал эту диагностическую систему с 2016 по 2020 гг.
- Респираторная полиграфия (респираторный мониторинг) – более информативный метод диагностики нарушений дыхания во сне, чем МКП, из-за бо́льшего количества регистрируемых параметров. Чаще всего регистрируются такие параметры как насыщение крови кислородом (сатурация), пульс, храп, воздушный носовой или рото-носовой поток. Более продвинутые диагностические системы способны дифференцировать (различать) обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела за счет наличия одного или двух ремней, которые закрепляются на груди и/или животе пациента и позволяют оценивать дыхательные усилия во время эпизода апноэ. Обследование может осуществляться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных (на дому). Применяется, как правило, после выполнения МКП для уточнения степени тяжести сонного апноэ, дифференцировки обструктивных и центральных апноэ, подтверждения нарушений ритма сердца во время сна (кардио-респираторный мониторинг). При кардио-респираторном мониторировании дополнительно регистрируется ЭКГ.
Респираторный монитор SOMNOcheck micro – умная, лёгкая и удобная диагностическая система, устанавливающаяся на запястье. Предоставляет возможность различать центральные и обструктивные апноэ и гипопноэ. Прибор регистрирует следующие сигналы: поток воздуха, храп, частота пульса, насыщение крови кислородом. Я использую данную диагностическую систему в своей практике с декабря 2020 года.
- Полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных (до двух десятков) параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. ПСГ является «золотым стандартом» инструментальной диагностики сонного апноэ и других нарушений сна. В силу дороговизны исследования и зачастую отсутствия аппарата-полисомнографа во многих городах России, данный метод исследования применяется редко.
Проведение полисомнографии в лаборатории сна
- Компьютерная сомнография (КСГ) – относительно новый способ диагностики нарушений дыхания во время сна, не вписывающийся в существующие сегодня классификации, основывается на оценке тонуса периферических артерий. В основе так называемой ПАТ-технологии (от англ. PAT – Peripheral Arterial Tone) лежит получаемый с помощью специального сенсора анализ тонуса кровеносных сосудов, обычно с указательного пальца в сочетании с данными пульсоксиметрии. Дополнительные датчики фиксируют храп и положение тела в постели. Периферический сосудистый тонус меняется в зависимости от фазы и стадии сна. Нарушения дыхания во сне также изменяют активность вегетативной нервной системы пациента, сердечный выброс и в итоге – периферический кровоток. По данным научных исследований точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с полисомнографией. Однако в силу большой специфичности исходных данных, получаемых в ходе этого исследования, врач не может самостоятельно провести их полноценный анализ и поэтому вынужден ориентироваться на результаты автоматической компьютерной расшифровки. Ещё одним недостатком метода является то, что датчик регистрации PAT-сигнала является одноразовым и довольно дорогим (более 4500 рублей на 2022 год), а это в свою очередь увеличивает общую стоимость исследования.
Компьютерная сомнография: диагностические приборы WatchPAT 300 и WatchPAT One (Itamar Medical Ltd., Израиль)
Также существует WatchPAT ONE – на данный момент (август 2022) единственный в мире одноразовый прибор для диагностики апноэ сна: он отдается (или высылается по почте в любую точку мира) пациенту, который самостоятельно закрепляет аппарат на запястье, PAT-датчик на пальце, а датчик движений на коже в области грудины, спит с ним одну ночь и далее просто выбрасывает. Полученные данные передаются сначала в смартфон (на специальное приложение), а затем удаленно расшифровываются врачом. В России WatchPAT ONE стал использоваться с 2022 года.
Многие люди, заподозрив у себя остановки дыхания во сне, вместо того чтобы обратиться к квалифицированному специалисту для уточнения диагноза и назначения терапии, пытаются самостоятельно установить степень сонного апноэ и совершают при этом много ошибок. Ниже я рассказываю о некоторых из них.
Как НЕ НАДО диагностировать сонное апноэ
- По симптомам. Большинство симптомов при остановках дыхания во сне (дневная сонливость, учащенное ночное мочеиспускание, головные боли по утрам и т.д.) носят неспецифический характер – т.е. могут встречаться и при других заболеваниях. Храп (особенно нерегулярный, прерывистый, с частыми «всхрапываниями» или «всхлипываниями») может указывать на сонное апноэ, но бывают позиционно-зависимые и фазо-зависимые формы неосложненного храпа – когда храп без остановок дыхания отмечается только в положении человека на спине или в какой-то определенной стадии или фазе сна (чаще всего в REM-сне – когда человек видит сновидения). Обструктивные остановки дыхания (апноэ) стороннему неподготовленному наблюдателю сложно заметить, так как сохраняются бесплодные попытки сделать вдох, присутствуют движения грудной клетки – со стороны кажется, что человек нормально дышит. Частичные остановки дыхания (гипопноэ), когда дыхательный поток снижается на 30% от нормы и сопровождается снижением уровня насыщения крови кислородом на 3% или более и вовсе на глаз невозможно определить – как понять человек стал вдыхать на 25% воздуха меньше (это все еще норма) или уже на 35%? Или на все 50%?
- Ориентироваться на шкалы/анкеты/опросники. Существует огромное количество опросников, которые оценивают риск наличия остановок дыхания во сне ориентируясь на жалобы человека, сопутствующие заболевания, пол, возраст, индекс массы тела и т.д. Но эти анкеты часто дают ложноотрицательные результаты (особенно при бессимптомном течении тяжелой формы сонного апноэ). То есть по результатам анкетирования может оказаться, что у человека низкий риск наличия сонного апноэ, а на самом деле ситуация совсем уже плоха…
- Записывать храп на диктофон. В этом случае отсутствует связь между тем, что человек делал в реальности в этот промежуток времени и аудиозаписью. Допустим, на записи мы слышим храп, потом 2 минуты тишины, а потом снова храп – что это было? Остановка дыхания? Возможно. А может человек просто проснулся на пару минут, а потом заснул повторно и снова захрапел? Тоже может быть! Различные частые «всхрапывания» могут расцениваться как фаза дыхания (часто люди думают, что при остановке дыхания должна быть полная тишина – но это далеко не так!), а на самом деле там повторяющиеся эпизоды апноэ… Даже врачу-сомнологу с большим опытом на слух зачастую сложно понять есть тут остановка дыхания или нет, а может это частичная остановка дыхания… К тому же в спальне могут присутствовать посторонние шумы, которые тоже попадут на аудиозапись – дыхание во сне партнера по кровати (если человек спит не один), тиканье настенных часов, работа бытовой техники (например, увлажнителя воздуха, кондиционера), шумы с улицы (если открыто окно) и т.д.
- Использовать различные приложения для определения храпа и апноэ. Такие приложения, которые можно скачать к себе на смартфон, используют микрофон вашего устройства, чтобы записать дыхание во время сна и с помощью специальных алгоритмов оценивают вероятность остановок дыхания во сне. Конечно, алгоритм производит оценку лучше, чем человек, но тоже может ошибаться. Особенно это касается бесплатных приложений. В дополнение ко всему, приложение работает всю ночь, что сказывается на аккумуляторе смартфона (он может разрядиться, если не поставить на зарядку или нагреться от долгой непрерывной работы), а также запись занимает место в памяти устройства.
- Записывать храпящего человека на видео. В этом случае мы получаем не только аудиозапись дыхания, но и можем сопоставить ее с ночной активностью человека. Это, конечно дает больше информации, чем просто запись храпа, но все равно этого может оказаться недостаточно. Например, можно выявить позиционно-зависимую форму храпа, увидеть наличие или отсутствие движений грудной клетки во время эпизода апноэ – что позволит отличить центральную остановку дыхания от обструктивной. Но человек может повернуться к камере спиной, накрыться одеялом – и в этом случае информативность резко снизится. Не следует забывать, что далеко не все смартфоны (а обычно видеосъемка ведется на них) хорошо умеют снимать в темноте или в условиях недостаточно освещения.
- Использовать различные гаджеты (умные часы, фитнес-браслеты, пульсокиметры с беспроводной передачей данных). Во-первых, такие гаджеты не являются медицинским оборудованием и по сути представляют собой игрушку для взрослых – они могут ошибаться. Во-вторых, важна частота измерения пульса и уровня сатурации, чтобы можно было «поймать» сонное апноэ. Профессиональный компьютерный пульсокиметр, которым пользуются некоторые сомнологи до сих пор, позволяет осуществлять регистрацию пульса и насыщения крови кислородом каждую секунду или две (даже каждые 5 или 10 секунд непозволительно – можно «пропустить» 20-30% эпизодов десатураций, которые сопровождают почти каждый эпизод апноэ). И стоит такой пульсоксиметр несколько десятков тысяч рублей. Гаджеты, которые обещают мониторирование сатурации 24/7 (Huawei Watch Fit 2, Huawei Band 6/7, Xiaomi Mi Smart Band 6 и десятки других), на самом деле делают замеры 1 раз в 10 минут (при этом нигде в инструкции не указан интервал изменения!) – поэтому просто непригодны даже для ориентировочной оценки дыхания во сне! Даже если такой браслет все 6 раз за час «попадет» в апноэ и зафиксирует сатурацию, скажем, 89% – это означает, что количество апноэ у вас больше 6. Но 10 или 40 – это большая разница и подходы к лечению тоже будут разные. А еще это может оказаться вовсе не апноэ – например, при заболеваниях легких часто отмечается хроническая ночная гипоксемия, когда все время сна сатурация снижена (при этом остановок дыхания у человека может не быть). Не стоит доверять таким гаджетам диагностику сонного апноэ, да и вообще любых других состояний.