Вы находитесь на новой версии моего сайта. Некоторые ссылки могут работать некорректно. Перейти на старую версию сайта

Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве

 
Дата последнего обновления статьи: 20.06.2022

ВНИМАНИЕ!

Данная статья не заменяет консультацию специалиста (невролога или терапевта), а лишь служит дополнительным источником информации по диагнозу, который вам выставил врач.

Не допускается самолечение любых форм головной боли!


Головная боль напряжения (ГБН)

Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникать у любого человека. Несмотря на то, что ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднять повседневную активность. Люди с частыми эпизодами ГБН должны наблюдаться у врача.

Кто страдает ГБН? Большинство людей, время от времени, испытывают эпизоды ГБН, при этом у женщин она наблюдается чаще, чем у мужчин. ГБН может отмечаться и в детском возрасте. 80% людей испытывали ГБН в своей жизни. Наибольшее распространение имеет эпизодическая ГБН (0-1 день с головной болью в месяц), которая не требует лечения; у 24-37% людей эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, у 10% – еженедельно и 2-3% имеют хроническую ГБН (головная боль >15 дней в месяц). Средний возраст начала ГБН 25-30 лет, но может встречаться даже у детей.

Какие бывают виды ГБН?
  • Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) часто описывается как «нормальная» или «обычная» головная боль. Для ЭГБН характерны эпизоды боли продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Частота эпизодов ГБН может быть различной, как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни.
  • Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) – ситуация, когда человек большую часть времени испытывает головную боль (>15 дней в месяц, на протяжении не менее 3-х месяцев). В некоторых случаях ГБН присутствует постоянно, она может быть легкой, но полностью не проходит. Такой вариант течения ГБН является для человека постоянным стрессом и приводит к значительному снижению качества жизни.

Каковы симптомы ГБН? Обычно ГБН описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча, каски или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, часто распространяется в область затылка или, наоборот, берет начало от затылка и распространяется вверх. Боль обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев ГБН не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет, громкие звуки; иногда снижается аппетит.

Что вызывает ГБН? Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь «болевых» субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны:
  • Эмоциональное напряжение: повышенная тревожность, стресс.
  • Физическое напряжение в мышцах скальпа, шеи, причиной которого может быть работа в неудобной позе (например, длительная работа за компьютером), вынужденная поза при поднятии тяжестей и другие подобные нагрузки. В свою очередь, эмоциональное напряжение поддерживает мышечный спазм.


Диагностика ГБН


Диагностика ГБН, как и мигрени, является клинической. При типичной клинической картине проведение дополнительных обследований неинформативно. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка, важной частью осмотра является пальпаторное исследование перикраниальных мышц. Следует рассказать врачу о наличии сопутствующих состояний (нарушения ночного сна, депрессия, тревожность, панические атаки и др.), которые дополнительно ухудшают качество жизни и требуют лечения.

Диагностические критерии (согласно Международной классификации головных болей 3-го пересмотра, 2018):
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) – для нечастой эпизодической ГБН; возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) – для частой эпизодической ГБН; возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) – для хронической ГБН и отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 суток.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
  • двусторонняя локализация
  • сжимающий / давящий (непульсирующий) характер
  • интенсивность боли от легкой до умеренной
  • головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице)
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
  • отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита)
  • только фотофобия (повышенная чувствительность к яркому свету) или только фонофобия (повышенная чувствительность к громкому звуку)
D (альтернативный). Не сопровождается тошнотой (возможно снижение аппетита), рвотой, фотофобией или фонофобией.
Е. Не связана с другими причинами (не может быть классифицирована лучше).
Для ГБН, связанной с дисфункцией перикраниальных мышц, дополнительный критерий:
  • Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.


Лечение ГБН


1. Поведенческая терапия:
  • Головная боль напряжения не связана с заболеваниями головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи. ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека и не сокращает продолжительность жизни (хотя может ухудшать ее качество и значительно затруднять повседневную активность).
  • Проведение дополнительных исследований (таких как КТ/МРТ головного мозга и/или шеи, ЭЭГ, РЭГ, УЗИ и прочие инструментальные методы), лабораторные исследования (анализы крови) и консультации других специалистов не входят в международные рекомендации по диагностике ГБН, так как не выявляют никаких специфических изменений. Если Ваш доктор не назначил дополнительных исследований, это означает, что он уверен в диагнозе и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.
  • Релаксация: делайте перерывы при длительной работе (каждые 1-1,5 часа на 5-7 минут), массаж головы и шеи; принимайте теплые ванны; займитесь фитнесом.
  • Преодоление стресса. Если Ваша работа связана с эмоциональным напряжением или Вы столкнулись со стрессовой ситуацией, которой нельзя избежать, начните выполнять дыхательные и релаксационные упражнения; это поможет предотвратить ГБН. Для обучения релаксации используйте аудио- и видеозаписи (можно найти в интернете) или посетите психотерапевта.
  • Регулярная гимнастика. ГБН чаще встречается у лиц, которые не имеют даже легкой физической нагрузки. Чаще гуляйте на свежем воздухе, поднимайтесь по лестнице, а не на лифте, делайте гимнастику, так чтобы это стало неотъемлемой частью Вашей жизни.
  • Ведите дневник головной боли, который поможет собрать важную информацию: как часто болит голова, когда возникает и как долго длится головная боль, какие симптомы ее сопровождают, сколько обезболивающих препаратов и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления факторов провоцирующих головную боль и оценки эффективности лечения.
Вы можете скачать дневник головной боли в формате .docx, распечатать и заполнять его в бумажном варианте или скачать в формате .xlsx и заполнять в электронном виде.​

  • Помните, что при частом применении обезболивающих препаратов (больше 3 таблеток в неделю на протяжении 3 и более месяцев) может развиться лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), которая требует специфического (и не очень приятного) лечения.

2. Купирование болевых эпизодов ГБН:
  • Простые анальгетики: Парацетамол (Панадол, Эффералган)1000 мг.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (Нурофен) 400 мг, кетопрофен (Кетонал, ОКИ) 25 мг, напроксен (Мотрин, Налгезин) 550 мг, диклофенак (саше «Диалрапид») 50 мг, лорноксикам (Ксефокам рапид) 8 мг, ацетилсалициловая кислота (Аспирин Экспресс, Упсарин Упса) 500-1000 мг.
  • Комбинированные анальгетики, содержащие в своем составе кофеин: Мигренол, Мигрениум, Пенталгин Нео, Солпадеин Фаст, Цитрамон П, Экседрин и др.

Правила купирования эпизода головной боли:

  • Купируйте каждый эпизод головной боли. Если потребность в обезболивающих больше 8 дней в месяц, обратитесь к врачу с целью подбора профилактического лечения.
  • Принимайте препарат в начале эпизода головной боли (желательно в первые 30 минут). Не дожидайтесь максимального усиления головной боли – эффект от лекарств будет заметно ниже.
  • Принимайте препарат, содержащий проверенное вещество, которое помогает справиться с головной болью (МНН, первый столбец таблицы). Другие препараты (Но-шпа, Найз, Нимесил и т.д.) тоже могут помочь – но это не препараты выбора для купирования головной боли.
  • Принимайте лекарство в правильной дозировке (третий столбец таблицы). Не используйте дозировки для детей или 1/2 таблетки.
  • Принимайте лекарства в быстродействующей форме – обычные таблетки или препараты с замедленным высвобождением вещества / пролонгированные формы не помогут справиться с головной болью.
  • Если ваша головная боль уменьшилась по интенсивности менее чем на 50% или продолжает нарастать после принятого препарата в начале эпизода, то через 4 часа примите еще 1 дозу анальгетика (содержащего другое действующее вещество – МНН).
  • Крайне не рекомендуются для купирования эпизодов головной боли любые препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин), в связи с высоким риском развития агранулоцитоза; опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты, в связи с высоким риском развития лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Не желательно применение комбинированных анальгетиков из-за повышенного риска развития ЛИГБ и плохо изученного совместного действия на организм всех компонентов, входящих в состав такого препарата.
ВАЖНО
  • Не рекомендуется для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе анальгина (высокий риск развития агранулоцитоза), триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском развития ЛИГБ).



  • Во избежание развития лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) число дней с приемом любых обезболивающих не должно превышать 2-3 в неделю или 8 в месяц (по одной дозе в сутки).
3. Профилактическое лечение рекомендовано пациентам с хронической ГБН и частой эпизодической ГБН и включает исключительно антидепрессанты. Эффект антидепрессантов при первичных головных болях обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

Эффективность лечения оценивается через 3 месяца. Эффективным считается профилактическое лечение, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной. При неэффективности профилактического лечения в течение 3 месяцев следует сменить препарат.

В качестве препарата первого выбора рекомендуется амитриптилин. Лечение амитриптилином начинают с небольших доз (5-10 мг/сут.), затем каждую неделю дозу повышают на 5-10 мг/сут. до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений. Средняя эффективная доза составляет 50-150 мг/сут. Хоть амитриптилин и является антидепрессантом, он обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью при лечении ГБН.

При отсутствии эффекта через 4 недели от момента достижения максимальной дозы амитриптилина или при его плохой переносимости могут быть использованы препараты второй линии (кломипрамин, миртазапин или венлафаксин). Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана.

4. Другие препараты и методы лечения. При неэффективности или непереносимости антидепрессантов могут использоваться препараты резерва: антиконвульсанты (топирамат или габапентин). В качестве дополнительной терапии хронической ГБН, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц могут использоваться миорелаксанты: тизанидин или толперизон. Длительность терапии миорелаксантами в среднем составляет 2 месяца. Поскольку клинический эффект миорелаксантов наступает быстрее, чем у антидепрессантов, то целесообразно назначение комбинированной терапии (антидепрессант + миорелаксант).

Хорошей эффективностью обладают и нелекарственные методы:
  • Нейропсихологическая реабилитация с помощью БОС (тренировка с биологической обратной связью по электромиографии мышц скальпа и шеи)
  • Индивидуальная психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, КПТ)
  • Постизометрическая релаксация (ПИР)
  • Лечебная физкультура (ЛФК)
  • Рефлексотерапия

Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими нелекарственными методами лечения и фармакотерапией могут применяться блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин). Ботулинотерапия не рекомендована для профилактического лечения ГБН. Пациентам с тяжелой хронической формой ГБН и психическими, в том числе соматизированными нарушениями, показано наблюдение психиатра.

Вазоактивные и ноотропные средства не обладают доказанным специфическим действием в профилактике ГБН, однако могут применяться у пациентов с ГБН в качестве дополнительных средств для коррекции легких когнитивных нарушений.

Статью подготовил:

врач-невролог, сомнолог (эксперт по сну), цефалголог (специалист по головной боли)

Катышев Алексей Михайлович


Дата последнего изменения: 20.06.2022

При подготовке статьи была использована информация из следующих источников:​
  • Клинические рекомендации. Головная боль напряжения (ГБН). 2021
  • Методические рекомендации. Первичные головные боли: диагностика и лечение. Москва, 2017
  • Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Москва, 2010
  • Международная классификация головных болей 3-го пересмотра (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition), 2018
  • Российское Межрегиональное Общество по изучению боли: painrussia.ru
  • БОЛЬ информационный портал: paininfo.ru