Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
Дата последнего обновления статьи: 19.06.2022
ВНИМАНИЕ!
Данная статья не заменяет консультацию специалиста (невролога или терапевта), а лишь служит дополнительным источником информации по диагнозу, который вам выставил врач.
Не допускается самолечение любых форм головной боли!
Общая информация о головной боли
Проблема лечения головной боли стоит перед человечеством со времен неолита – 7000 лет до н.э. В древние времена причиной головной боли считались «злые» духи, которые селились в голове человека, поэтому чтобы избавиться от головной боли необходимо было «выпустить злых духов». Для этого предлагалось просверлить отверстия в костях черепа. Доказательства первобытной трепанации были найдены в доисторических человеческих останках. Наскальные рисунки показывают, что люди верили, что данная практика поможет вылечить эпилептические припадки, мигрень, психические расстройства.
Головная боль (цефалгия) – одна из наиболее распространенных жалоб на приеме невролога и терапевта – является причиной значительного социально-экономического ущерба для общества и входит в десятку самых частых причин нетрудоспособности в мире.
В соответствии с Международной классификацией головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018) головные боли подразделяются на 3 группы:
1. Первичные головные боли – не связаны с заболеваниями головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи. К первичным головным болям относятся:
2. Вторичные (симптоматические) головные боли – обусловлены причинным заболеванием:
3. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли:
Наибольшее распространение (95% всех случаев головной боли) имеют первичные головные боли: мигрень и головная боль напряжения (ГБН), 3-я по частоте – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль (ЛИГБ) – вторичная головная боль, развивающаяся у людей с мигренью или ГБН при длительном избыточном применении обезболивающих средств. Вторичные (симптоматические) головные боли встречаются существенно реже (не более чем в 5% случаев). Именно поэтому мы подробно остановимся на первичных головных болях, ЛИГБ и совсем немного поговорим о вторичных.
Диагностика головной боли является клинической, то есть базируется на анализе жалоб, данных опроса и неврологического осмотра. При первичных головных болях и ЛИГБ соматический и неврологический осмотры, как правило, не выявляют никаких органических изменений.
Инструментальные (МРТ, КТ, ЭЭГ, УЗИ, РЭГ и т.д.), лабораторные методы исследования и консультации специалистов в большинстве случаев не имеют диагностической ценности при первичных головных болях и ЛИГБ, поскольку не выявляют специфических изменений. Дополнительные исследования показаны только при подозрении на симптоматический характер головной боли, то есть в двух случаях:
1. Нетипичное течение головной боли
2. Наличие одного или более «сигналов опасности»:
1. Ошибочное предположение, что головная боль (особенно хроническая) является следствием органического заболевания головного мозга или мозговых сосудов.
2. Избыточное назначение неинформативных дополнительных исследований и ошибочная трактовка результатов: выявленные неспецифические изменения расцениваются как свидетельство «органической» причины головной боли.
3. Установление вместо диагнозов «мигрень» и «ГБН» ошибочных диагнозов (остеохондроз шейного отдела позвоночника или вегето-сосудистая дистония с цефалгическим синдромом, ДЭП, гипертензионно-гидроцефальный синдром, посттравматическая головная боль и др.) приводит к назначению неадекватной терапии: вместо препаратов с доказанной эффективностью широко применяются вазоактивные и ноотропные средства, которые не обладают специфическим действием при первичных формах головных болей и не входят в международные рекомендации.
Перечисленные ошибки способствуют утяжелению течения головной боли, увеличению случаев злоупотребления анальгетиками и как следствие развитие лекарственного абузуса, ухудшению качества жизни человека, утрате доверия пациента к врачу и, в конечном итоге, к хронизации головной боли.
Кто должен наблюдать пациентов с жалобой на головную боль? При условии достаточного уровня знаний (диагностические критерии МКГБ-3, современные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных форм головных болей) адекватное ведение пациентов может осуществляться как неврологами, так и терапевтами. При наличии затруднений невролог и терапевт должны перенаправить пациента к специалисту по головной боли (цефалгологу) в кабинет головной боли или в специализированный центр боли/головной боли. Люди с вторичными головными болями требуют совместного наблюдения невролога и других специалистов (в зависимости от характера причинного заболевания): нейрохирурга, окулиста, психиатра, ЛОР-врача, стоматолога и др.
1. Поведенческая терапия:
2. Купирование приступа головной боли
Классификация
В соответствии с Международной классификацией головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018) головные боли подразделяются на 3 группы:
1. Первичные головные боли – не связаны с заболеваниями головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи. К первичным головным болям относятся:
- Мигрень
- Головная боль напряжения (ГБН)
- Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
- Другие первичные головные боли (например, связанная с физической или сексуальной активностью, кашлевая, гипническая, громоподобная головные боли и т.д.)
2. Вторичные (симптоматические) головные боли – обусловлены причинным заболеванием:
- Связанные с травмой головы и/или шеи
- Связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника
- Связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
- Связанные с различными веществами или их отменой (в т.ч. лекарственно-индуцированная головная боль)
- Связанные с инфекциями
- Связанные с нарушениями гомеостаза (в т.ч. связанная с артериальной гипертензией)
- Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
- Связанные с психическими заболеваниями
3. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли:
- Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
- Другие головные боли (не попадающие ни под одно определение вышеперечисленных головных болей)
Распространенность
Наибольшее распространение (95% всех случаев головной боли) имеют первичные головные боли: мигрень и головная боль напряжения (ГБН), 3-я по частоте – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль (ЛИГБ) – вторичная головная боль, развивающаяся у людей с мигренью или ГБН при длительном избыточном применении обезболивающих средств. Вторичные (симптоматические) головные боли встречаются существенно реже (не более чем в 5% случаев). Именно поэтому мы подробно остановимся на первичных головных болях, ЛИГБ и совсем немного поговорим о вторичных.
Диагностика
Диагностика головной боли является клинической, то есть базируется на анализе жалоб, данных опроса и неврологического осмотра. При первичных головных болях и ЛИГБ соматический и неврологический осмотры, как правило, не выявляют никаких органических изменений.
Инструментальные (МРТ, КТ, ЭЭГ, УЗИ, РЭГ и т.д.), лабораторные методы исследования и консультации специалистов в большинстве случаев не имеют диагностической ценности при первичных головных болях и ЛИГБ, поскольку не выявляют специфических изменений. Дополнительные исследования показаны только при подозрении на симптоматический характер головной боли, то есть в двух случаях:
1. Нетипичное течение головной боли
2. Наличие одного или более «сигналов опасности»:
- Головная боль, впервые возникшая после 50 лет, или головная боль, изменившая свое течение
- «Громоподобная головная боль» (нарастающая до 10 баллов по Визуальной Аналоговой Шкале за 1-2 секунды)
- Строго односторонняя головная боль
- Прогрессивно ухудшающаяся головная боль без ремиссий
- Внезапно возникшая, необычная для человека головная боль
- Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 часа)
- Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность, потеря памяти) или психические нарушения.
- Очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шеи, боли в суставах/мышцах)
- Признаки внутричерепной гипертензии (усиление головной боли при кашле, натуживании, физическом напряжении)
- Отек диска зрительного нерва (по данным осмотра офтальмологом глазного дна)
- ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное или другое системное заболевание или травма головы в анамнезе
- Дебют головной боли во время беременности или в послеродовом периоде
- Неэффективность адекватного лечения
Распространенные ошибки, которые допускают врачи
в диагностике и лечении головной боли
1. Ошибочное предположение, что головная боль (особенно хроническая) является следствием органического заболевания головного мозга или мозговых сосудов.
2. Избыточное назначение неинформативных дополнительных исследований и ошибочная трактовка результатов: выявленные неспецифические изменения расцениваются как свидетельство «органической» причины головной боли.
- МРТ, ЭЭГ, УЗИ, РЭГ и другие методы не входят в международные рекомендации по диагностике первичных головных болей.
- Примеры неправильной трактовки выявленных изменений: незначительное расширение субарахноидальных пространств на МРТ у пациента с ГБН – основание для диагноза «гипертензионно-гидроцефальный синдром» вместо диагноза «ГБН», единичные гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга на МРТ у немолодой пациентки с мигренью – для диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)» вместо диагноза «мигрень».
3. Установление вместо диагнозов «мигрень» и «ГБН» ошибочных диагнозов (остеохондроз шейного отдела позвоночника или вегето-сосудистая дистония с цефалгическим синдромом, ДЭП, гипертензионно-гидроцефальный синдром, посттравматическая головная боль и др.) приводит к назначению неадекватной терапии: вместо препаратов с доказанной эффективностью широко применяются вазоактивные и ноотропные средства, которые не обладают специфическим действием при первичных формах головных болей и не входят в международные рекомендации.
Перечисленные ошибки способствуют утяжелению течения головной боли, увеличению случаев злоупотребления анальгетиками и как следствие развитие лекарственного абузуса, ухудшению качества жизни человека, утрате доверия пациента к врачу и, в конечном итоге, к хронизации головной боли.
Кто должен наблюдать пациентов с жалобой на головную боль? При условии достаточного уровня знаний (диагностические критерии МКГБ-3, современные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных форм головных болей) адекватное ведение пациентов может осуществляться как неврологами, так и терапевтами. При наличии затруднений невролог и терапевт должны перенаправить пациента к специалисту по головной боли (цефалгологу) в кабинет головной боли или в специализированный центр боли/головной боли. Люди с вторичными головными болями требуют совместного наблюдения невролога и других специалистов (в зависимости от характера причинного заболевания): нейрохирурга, окулиста, психиатра, ЛОР-врача, стоматолога и др.
Общие принципы ведения пациентов с первичными цефалгиями
1. Поведенческая терапия:
- Разубеждение человека в наличии органической причины головной боли (разъяснение доброкачественной природы головной боли и нецелесообразности дополнительных исследований)
- Обсуждение роли провокаторов болевых эпизодов, факторов риска хронизации головной боли (злоупотребление обезболивающими препаратами, избыточный прием кофеина и др.) и необходимости их избегать
- Советы по модификации образа жизни (преодоление стресса, жизненных конфликтов, обучение психологической релаксации и др.)
2. Купирование приступа головной боли
3. Профилактическое лечение (при наличии показаний). Профилактическая терапия назначается на срок от 4 до 12 месяцев, включает в себя как лекарственные, так и немедикаментозные методы, направленные на снижение частоты дней с головной болью. Профилактическое лечение считается эффективным, если после 3 месяцев терапии число дней с головной болью уменьшается на 50% и более от исходного уровня. Часто в качестве профилактического лечения назначаются антидепрессанты и антиконвульсанты (противоэпилептические препараты), к приему которых у людей нередко имеется предубеждение. Однако опасаться назначения этих препаратов даже на длительный срок (до 1 года) не стоит.
4. Ведение дневника головной боли рекомендуется для:
4. Ведение дневника головной боли рекомендуется для:
- Записи симптомов и временных параметров, позволяющих правильно поставить диагноз
- Оценки приема лекарственных средств и выявления возможного злоупотребления обезболивающими препаратами
- Анализа взаимосвязи головной боли с менструальным циклом и другими провоцирующими факторами
- Оценки эффективности лечения
Вы можете скачать дневник головной боли в формате .doc, распечатать и заполнять его в бумажном варианте или скачать в формате .xls и заполнять в электронном виде.
Реалистичность ожиданий
- Головные боли нельзя излечить, но у большинства пациентов их возможно эффективно контролировать.
- Обычно головные боли прекращаются в пожилом возрасте.
Статью подготовил:
врач-невролог, сомнолог (эксперт по сну), цефалголог (специалист по головной боли)
Катышев Алексей Михайлович
Дата последнего изменения: 19.06.2022
При подготовке статьи была использована информация из следующих источников:- Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1550н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (дифференциальная диагностика и купирование приступа)» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.03.2013 №27821)
- Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1551н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение)» (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 №27540)
- Клинические рекомендации. Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых. 2021
- Методические рекомендации. Первичные головные боли: диагностика и лечение. Москва, 2017
- Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Москва, 2010
- Международная классификация головных болей 3-го пересмотра (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition), 2018
- Российское Межрегиональное Общество по изучению боли: painrussia.ru
- БОЛЬ информационный портал: paininfo.ru