Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
Последнее обновление: 17.08.2022
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
Диагностика СОАС
Диагностика СОАС
Диагностические критерии СОАС взрослых (согласно МКРС-3, 2014):
Должны выполняться критерии А и В или С.
А. Наличие одного или более из следующего:
или
С. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более в час.
1. Клиническая диагностика:
а) Жалобы пациента:
2. Тесты на определение риска наличия СОАС:
Примечание автора. Для комплексной оценки степени риска наличия апноэ во сне на первичной консультации пациента с жалобами на храп я составил специальный опросник, включающий оценку ведущих жалоб, характерных для СОАС; наличие коморбидных для СОАС состояний; а также Эпвортскую шкалу сонливости и перечисленные выше тесты на определение риска наличия СОАС. Любой врач может скачать этот опросник в формате .pdf и использовать его в своей практике.
Должны выполняться критерии А и В или С.
А. Наличие одного или более из следующего:
- Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомнию.
- Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья.
- Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне.
- Диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения, ИБС, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2-го типа.
или
С. По результатам ПСГ или респираторного мониторирования число обструктивных нарушений дыхания (обструктивного или смешанного апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более в час.
1. Клиническая диагностика:
а) Жалобы пациента:
- регулярный храп,
- указание на остановки дыхания во сне (по словам окружающих),
- ночные приступы удушья,
- учащенное ночное мочеиспускание (≥2 раз за ночь),
- гастроэзофагальный рефлюкс по ночам,
- утренняя головная боль,
- дневная сонливость.
- ожирение I степени и выше (ИМТ≥30),
- увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин),
- ретрогнатия и/или микрогнатия,
- гипертрофия миндалин (3 степени).
- артериальная гипертония (30%),
- рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%),
- застойная сердечная недостаточность (76%),
- ночные нарушения ритма (58%),
- постоянная фибрилляция предсердий (49%),
- ишемическая болезнь сердца (38%),
- легочная гипертония (77%),
- морбидное ожирение, ИМТ>35 (мужчины – 90%, женщины – 50%),
- метаболический синдром (50%),
- пиквикский синдром (90%),
- сахарный диабет 2-го типа (15%),
- гипотиреоз (25%).
2. Тесты на определение риска наличия СОАС:
- Шкала NoSAS (2016).
- Шкала STOP-BANG [Chung F. и соавторы (2008, 2012, 2014)].
- Берлинский опросник для выявления апноэ сна.
- Эпвортская шкала сонливости (Epwort Sleepiness Scale – ESS).
Примечание автора. Для комплексной оценки степени риска наличия апноэ во сне на первичной консультации пациента с жалобами на храп я составил специальный опросник, включающий оценку ведущих жалоб, характерных для СОАС; наличие коморбидных для СОАС состояний; а также Эпвортскую шкалу сонливости и перечисленные выше тесты на определение риска наличия СОАС. Любой врач может скачать этот опросник в формате .pdf и использовать его в своей практике.
3. Инструментальная диагностика:
а) Мониторинговая ночная компьютерная пульсоксиметрия (МКП) – метод длительного мониторирования двух параметров: сатурации и пульса (с частотой от 1 до 10 секунд, оптимальная частота регистрации параметров – 2 секунды) с применением портативных пульсоксиметров. МКП применяется для первичного скрининга пациентов с подозрением на СОАС. На ее основании нельзя поставить окончательный диагноз. Обычно исследование проводится в амбулаторных условиях. Установка датчика не требует специальных знаний, поэтому данное исследование чаще всего проводится в домашних условиях: вечером перед сном пациент закрепляет пульсоксиметр на запястье и надевает датчик на палец, а утром после ночного сна снимает и возвращает врачу для расшифровки полученных данных. Расшифровка результатов занимает от 5 до 20 минут.
Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500F (SPO medical, Израиль) – производит до 30 тысяч измерений пульса и уровня насыщения крови кислородом за ночь, позволяя с высокой точностью обнаружить расстройства дыхания во сне
б) Респираторная полиграфия – более информативный метод диагностики нарушений дыхания во сне, чем МКП, из-за большего количества регистрируемых параметров.
б) Респираторная полиграфия – более информативный метод диагностики нарушений дыхания во сне, чем МКП, из-за большего количества регистрируемых параметров.
- Обычная респираторная полиграфия – минимально необходимое исследование для постановки клинического диагноза, но не позволяет дифференцировать апноэ центрального и обструктивного типов. Обычно проводится в амбулаторных условиях вне сомнологического центра. Обычно регистрируются такие параметры как насыщение крови кислородом (сатурация), пульс, храп, воздушный назальный или ороназальный поток.
- Расширенная респираторная полиграфия – данная система позволяет диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отличается от обычной респираторной полиграфии наличием 1 или 2 ремней, которые закрепляются на груди и/или животе пациента и позволяют оценить дыхательные усилия во время эпизода апноэ. Может проводиться как в сомнологическом центре, так и за его пределами, в т.ч. амбулаторно.
- Кардио-респираторный мониторинг – позволяет диагностировать апноэ во сне (с или без дифференциации на центральные и обструктивные), а также выявлять нарушения ритма сердца в ночное время (за счет регистрации ЭКГ). Может проводится амбулаторно или в сомнологическом центре.
Респираторный монитор SOMNOcheck micro – умная, легкая и удобная диагностическая система, устанавливающаяся на запястье. Предоставляет возможность различать центральные и обструктивные апноэ и гипопноэ. Прибор регистрирует следующие сигналы: поток воздуха, храп, частота пульса, насыщение крови кислородом, плетизмограмма.
в) Полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. ПСГ является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС и других нарушений сна. Может проводится в сомнологическом центре под контролем медицинского персонала (стационарная полисомнография) или в амбулаторных условиях (мобильная полисомнография).
в) Полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. ПСГ является «золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС и других нарушений сна. Может проводится в сомнологическом центре под контролем медицинского персонала (стационарная полисомнография) или в амбулаторных условиях (мобильная полисомнография).
Проведение полисомнографии в лаборатории сна
г) Компьютерная сомнография (КСГ) – относительно новый способ диагностики нарушений дыхания во время сна, не вписывающийся в существующие сегодня классификации, основывается на оценке тонуса периферических артерий. В основе так называемой ПАТ-технологии (от англ. PAT – Peripheral Arterial Tone) лежит получаемый с помощью специального сенсора анализ тонуса кровеносных сосудов, обычно в дистальной фаланге указательного пальца, сочетании с данными пульсоксиметрии. Дополнительные датчики фиксируют храп и положение тела в постели. Периферический сосудистый тонус меняется в зависимости от фазы и стадии сна. Нарушения дыхания во сне также изменяют активность вегетативной нервной системы пациента, сердечный выброс и в итоге – периферический кровоток. По данным FDA точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с ПСГ. Однако в силу большой специфичности исходных данных, получаемых в ходе этого исследования, врач не может самостоятельно провести их полноценный анализ и поэтому вынужден ориентироваться на результаты автоматической компьютерной расшифровки. Еще одним недостатком метода является то, что датчик регистрации PAT-сигнала является одноразовым и довольно дорогим (более 4500 рублей на 2022 год).
Также существует WatchPAT ONE – единственный в мире одноразовый прибор для диагностики апноэ сна: он отдается (или высылается по почте в любую точку мира) пациенту, который самостоятельно закрепляет аппарат на запястье, PAT-датчик на пальце, а датчик движений на коже в области грудины, спит с ним одну ночь и далее просто выбрасывает. Полученные данные передаются сначала в смартфон (на специальное приложение по протоколу Bluetooth), а затем удаленно расшифровываются врачом. В России WatchPAT ONE стал использоваться с 2022 года.
г) Компьютерная сомнография (КСГ) – относительно новый способ диагностики нарушений дыхания во время сна, не вписывающийся в существующие сегодня классификации, основывается на оценке тонуса периферических артерий. В основе так называемой ПАТ-технологии (от англ. PAT – Peripheral Arterial Tone) лежит получаемый с помощью специального сенсора анализ тонуса кровеносных сосудов, обычно в дистальной фаланге указательного пальца, сочетании с данными пульсоксиметрии. Дополнительные датчики фиксируют храп и положение тела в постели. Периферический сосудистый тонус меняется в зависимости от фазы и стадии сна. Нарушения дыхания во сне также изменяют активность вегетативной нервной системы пациента, сердечный выброс и в итоге – периферический кровоток. По данным FDA точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с ПСГ. Однако в силу большой специфичности исходных данных, получаемых в ходе этого исследования, врач не может самостоятельно провести их полноценный анализ и поэтому вынужден ориентироваться на результаты автоматической компьютерной расшифровки. Еще одним недостатком метода является то, что датчик регистрации PAT-сигнала является одноразовым и довольно дорогим (более 4500 рублей на 2022 год).
Также существует WatchPAT ONE – единственный в мире одноразовый прибор для диагностики апноэ сна: он отдается (или высылается по почте в любую точку мира) пациенту, который самостоятельно закрепляет аппарат на запястье, PAT-датчик на пальце, а датчик движений на коже в области грудины, спит с ним одну ночь и далее просто выбрасывает. Полученные данные передаются сначала в смартфон (на специальное приложение по протоколу Bluetooth), а затем удаленно расшифровываются врачом. В России WatchPAT ONE стал использоваться с 2022 года.
Компьютерная сомнография: диагностические приборы WatchPAT 300 и WatchPAT One (Itamar Medical Ltd., Израиль)
Таблица: регистрируемые параметры различных диагностических систем.
В целом можно предложить следующий алгоритм поэтапного диагностического поиска для выявления СОАС в амбулаторных условиях:
В целом можно предложить следующий алгоритм поэтапного диагностического поиска для выявления СОАС в амбулаторных условиях:
Дифференциальная диагностика
- Первичный (неосложненный) храп
- Инсомния (бессонница) – нередко беспокойный неосвежающий сон с частыми ночными пробуждениями и дневная сонливость трактуются врачами как банальная бессонница
- Синдром центрального апноэ сна (СЦАС)
- Бронхиальная астма
- Кардиальная астма
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- Ночная эпилепсия
- Цистит, уретрит
- Простатит
- Стойкий цефалгический синдром при неврологических заболеваниях
- Синдром когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга
Видеолекция автора: «Храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения и диагностика».
Р.В. Бузунов, И.Л. Иванова, Ю.Н. Кононов, С.Л. Лопухин,
Н.И. Максимов, Л.Т. Пименов: «Компьютерная пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне».
Учебное пособие. Ижевск, ИГМА, 2013
В пособии описаны физиологические, технические, и клинические аспекты компьютерной пульсоксиметрии. Значительное внимание уделено интерпретации данных мониторинга сатурации во сне в различных клинических ситуациях. Рассмотрены вопросы организации массового скрининга расстройств дыхания во сне с использованием компьютерной пульсоксиметрии.