Синдром смены часовых поясов

Синдром смены часовых поясов (расстройство цикла «сон-бодрствование» при смене часового пояса, синдром реактивного запаздывания, «синдром путешественника», десинхроноз, джетлаг, jet lag) – временное несоответствие цикла «сон-бодрствование», генерируемого внутренними часами организма и паттерном сна и бодрствования, которому необходимо следовать после изменения часового пояса.
​
Эпидемиология. Около 30 млн. летающих через океан ежегодно. Люди старше 50 лет чаще испытывают данное состояние, чем более молодые. В группу риска развития джетлагов входят люди, регулярно путешествующие туда и обратно через временные зоны.
​
Этиопатогенез. С патофизиологической точки зрения после быстрой смены часовых поясов появляется дисбаланс внутреннего циркадианного ритма и солнечных суток в месте пребывания, поскольку биологические часы остаются ориентированными на домашнее время. Показано, что клинически значимые нарушения могут появиться при перемещении уже через 2 часовых пояса, однако даже при более дальних перелетах 1/3 путешествующих не испытывают проявлений этого синдрома. Организм может адаптироваться к этому, однако это занимает достаточно длительное время. В норме после перелетов на запад фаза сна возвращается к исходной со скоростью 60 минут в сутки, а после перелетов на восток – 90 минут в сутки. В связи с этим появляются вторичные нарушения сна (попытки засыпания во время фазы бодрствования, внезапное бодрствование в фазу сна). При джетлаге также наблюдается дисбаланс и других циркадианных ритмов организма, ряд из которых адаптируется быстрее цикла «сон-бодрствование». Наряду с нарушениями сна это приводит к появлению дневных симптомов. Возникающий после перелета дискомфорт бывает достаточно сложно отделить от реакции на смену привычного места обитания, работы, изменения ритуала засыпания (что бывает при адаптационной инсомнии).
Выраженность клинических проявлений зависит от направления перемещения (легче проходят перелеты в западном направлении), возраста (хуже переносится пожилыми людьми), хронотипа («совы» легче переносят перелет в западном направлении), времени включения в трудовую деятельность (легче адаптируются люди, которые сразу же после прилета включаются в трудовую деятельность). Максимальный эффект от джетлага происходит при разнице в 12 часов. Большей разницы не существует – скажем, между Аляской и Камчаткой может быть 23 часа разницы согласно часовым поясам, но де-факто человек пересекает линию перемены дат и для организма это разница всего лишь в 1 час.
​
Клиническая картина. Пациенты могут жаловаться на трудности инициации и поддержания сна, избыточную сонливость, снижение субъективного ощущения дневной бодрости и сосредоточения. Часто в это время они испытывают и соматические симптомы (в основном связанные с ЖКТ – из-за нарушения циркадианной периодичности деятельности желудка, печени и поджелудочной железы) разной степени выраженности.
При перелетах в восточном направлении основные проблемы со сном связаны с трудностями засыпания, т.к. человеку приходится укладываться в постель на несколько часов раньше привычного времени. В этих случаях зафиксировано уменьшение доли ФБС в первые несколько ночей после перелета с компенсаторным увеличением ее в последующие ночи («феномен отдачи»).

При перелетах в западном направлении нарушения сна обычно меньше выражены, ведь у большинства людей внутренний цикл «сон-бодрствование» превышает 24 часа, в связи с чем необходимость ложиться спать позже привычного времени практически повторяет изменения сна в условиях изоляции и субъективно переносится достаточно легко. Нарушения сна при таком направлении перелета сохраняются обычно не более 2-3 дней.

Осложнения связаны со снижением качества сна и социальным дискомфортом из-за вероятности уснуть в неподходящее время. Зачастую это приводит к употреблению большего количества алкоголя, кофеина и энергетических напитков в качестве самостоятельного лечения, что может усугубить клиническую картину.
​
Диагностика проводится на основании данных анамнеза и дневников сна, которые отражают связь с пересечение двух и более часовых поясов и смещение времени пробуждения и засыпания. Проведение дополнительных методов исследования целесообразно при сохранении симптомов джетлага спустя 2 недели после перелета.
​
Диагностические критерии синдрома смены часовых поясов (согласно МКРС-3, 2014):
Требуется наличие всех критериев.
А. Присутствуют жалобы на инсомнию и/или избыточную сонливость (которые сопровождаются снижением общего времени сна), возникшие при быстром перемещении по меньшей мере через 2 часовых пояса.
В. Имеются нарушения дневного функционирования, общее недомогание или соматические нарушения (например, нарушение деятельности ЖКТ) в пределах 1-2 дней после перемещения.
С. Это расстройство сна нельзя объяснить наличием другого расстройства сна, соматического или неврологического заболевания, психического расстройства, нарушением гигиены сна, приемом лекарственных или других препаратов.
​
Дифференциальная диагностика. Сохранение симптомов джет лага более 2 недель после перелета предполагает наличие других расстройств, провоцирующих бессонницу или избыточную сонливость:

• Психофизиологическая бессонница.
• СОАС.
• Неспецифическая дорожная усталость – возникает вследствие обезвоживания. Дополнительными факторами выступают длительная гиподинамия, нерегулярный сон и питание, и другие факторы, связанные с длительным перелетом независимо от пересечения часовых поясов.
• Кратковременные симптомы, возникающих при длительных перелетах: синдром «сухого глаза», раздражение носовых ходов, мышечные судороги, головные боли, тошнота, метеоризм, вторичные отеки, преходящее головокружение. Эти симптомы могут быть обусловлены дегидратацией в условиях кабины самолета.

Лечение.

Этиопатогенез. Факторы современной жизни, которые влияют на сон жителей мегаполиса, снижают выработку мелатонина ночью и смещают фазы сна на более позднее время. При сохраняющейся потребности вставать утром на работу или учебу накапливается вынужденный дефицит сна в рабочие дни. Возможность «отоспаться» появляется только в выходные, когда человек смещает время пробуждения на несколько часов вперед, как при перелете на запад. Начало рабочей недели вынуждает человека вставать раньше желаемого времени и возвращать свои циркадианные ритмы назад, как при перелете на восток. Таким образом, каждую пятницу человек как будто совершает перелет в Лондон, а в понедельник по зову будильника возвращается обратно.
В виду схожести механизмов и проявлений с джетлагом в 2006 году это состояние получило название «социальный джетлаг» (бессонница выходного дня, или синдром понедельника). В группу риска по развитию бессонницы выходного дня входят учащиеся и работающие лица. Тяжелее всего бессонницу выходного дня переносят люди с СЗФС, так называемые «совы», у которых дефицит сна с понедельника по пятницу неизбежен, и они вынуждены «отсыпаться» в выходные.

Восстановление циркадианных механизмов при социальном джетлаге занимает то же время, что и при синдроме смены часовых поясов. В выходные запускаются процессы адаптации, как при перелете на запад. А с начала рабочей недели циркадианные ритмы восстанавливаются, как при перелете на восток. Если разница между временем засыпания и пробуждения в рабочие и выходные дни составляет более 5 часов, то полной адаптации биологических часов не происходит, так как наступают следующие выходные, и все повторяется. Это приводит к отягощению симптомов и хронизации нарушений сна.
​
Клиническая картина. При социальном джет лаге в выходные дни дневная активность и время засыпания и пробуждения смещается на несколько часов вперед, а во время рабочей недели постепенно возвращается обратно. Вынужденный дефицит сна в рабочие дни приводит к дневной сонливости и вторичной бессоннице. Продолжительность сна в выходные зачастую остается прежней, однако у «сов» в отсутствие социальных ограничителей сон более длительный. Поэтому у пациентов с СЗФС будет большая разница в режиме сна и бодрствования между рабочими днями и выходными, что способствует усугублению симптомов и хронизации процесса.
​
Осложнения. Социальный джетлаг сопряжен со снижением качества жизни и самочувствия в вечерние часы, злоупотреблением алкоголя. Повышается процент курящих людей, развивается депрессия, что ведет к злоупотреблению кофеинсодержащих напитков. Эти осложнения бессонницы выходного дня гораздо чаще наблюдаются у молодых лиц с «поздним хронотипом» (сов). Вероятность и тяжесть осложнений напрямую зависит от степени смещения фазы сна в выходные дни.

Исследования выявили, что короткая продолжительность сна при синдроме понедельника значимо влияет на увеличение веса у лиц с уже повышенной массой тела, развитие метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа. Учитывая то, что социальный джетлаг имеет тенденцию к хронизации и охватывает огромное количество людей, то его можно рассматривать как один из факторов эпидемии избыточного веса и ожирения.
​
Диагностика. Бессонница выходного дня, несмотря на широкую распространенность, пока не имеет отдельной нозологической единицы и не нашла отражения в МКРС. Поэтому приведены критерии социального джетлага М.Wittmann (2006): разница между временем засыпания и/или пробуждения в выходные дни 2 часа и более по отношению к рабочим, которая развивается вследствие влияния социальных факторов (работа, учеба и т.д.).
​
Лечение. Американская академия медицины сна для лечения социального джетлага рекомендует те же принципы, что и для лечения синдрома смены часовых поясов, однако больший акцент делается на устранении влияния социальных факторов, приводящих к расстройству.
1. Гигиена сна:

• Особое внимание уделяется сохранению режима сна и бодрствования в выходные дни с тем, чтобы разница во времени подъема в выходные и рабочие дни составляла не более 2 часов.
• Употребление кофеина возможно в утренние часы, но рекомендуется ограничить его после полудня.
• Устранение депрессивных симптомов и курения среди подростков является важным направлением профилактики и борьбы с социальным джет лагом.

2. Фототерапия. Яркий свет (2 500-10 000 люкс) утром в рабочие дни также помогает привести циркадианные ритмы в прежнее состояние.
3. Лекарственная терапия. Мелатонин 3 мг за 30 мин. до сна – 3-5 дней, начиная с воскресенья для ускорения процессов адаптации.