Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
Последнее обновление: 17.08.2022
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
Инсомния (бессонница)
Инсомния (бессонница)
Бессонница (более новый и правильный термин «инсомния»), согласно медицинскому определению – это расстройство, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации (начала), консолидации (поддержания) или завершения (пробуждение раньше желаемого времени) сна, возникающих, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, проявляющийся субъективным ощущением недостаточного или некачественного сна, и имеющее следствием нарушение функционирования во время дневного бодрствования.
1. Должны присутствовать жалобы на любые нарушения процесса сна: его начала (долгое засыпание, более 30 минут), поддержания (частые ночные пробуждения, поверхностный беспокойный сон) или завершения (ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания).
2. Плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования, что чаще всего проявляется усталостью, нарушением внимания, расстройством настроения, дневной сонливостью.
3. Нарушения сна присутствуют, несмотря на возможность полноценного отдыха (отсутствие световых и звуковых раздражителей, комфортный температурный режим, удобная кровать).
Диагностические критерии хронической инсомнии у взрослых (согласно Международной классификации расстройств сна 3го пересмотра, 2014г.). Требуется наличие всех критериев.
А. Пациент или наблюдатель отмечают одно или более из следующего:
D. Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 3 месяцев
Е. Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна.
* – критерии для диагностики инсомнии у детей.
Клиническая феноменология нарушений сна при инсомнии включает пре-, интра- и постсомнические расстройства.
Пресомнические расстройства – это трудности начала сна.
Интрасомнические расстройства – это трудности поддержания сна.
Постсомнические расстройства – это проблема раннего утреннего пробуждения с невозможностью последующего засыпания.
В феноменологию расстройств сна при инсомнии входят также жалобы на общую неудовлетворенность ночным сном, чуткий сон, отсутствие освежающего эффекта ночного сна. Одним из предлагаемых для оценки качества ночного сна параметром является индекс эффективности сна – отношение времени сна ко всему времени пребывания в постели. В норме этот показатель должен составлять ≥85%.
1. Острая (кратковременная) инсомния – длится до 3 месяцев.
Причины: межличностный конфликт, производственный стресс, смена обстановки (переезд, госпитализация и т.д.); события с положительным эмоциональным знаком (свадьба, успешная сдача экзамена и т.д.). При прекращении триггерного фактора или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройств сна. Встречается в любом возрасте (в т.ч. и у младенцев) с распространенностью в 15-20% в общей популяции.
2. Хроническая инсомния – длится более 3 месяцев.
Выделяют отдельные подтипы хронической инсомнии. Раньше они рассматривались как отдельные клинические формы, однако, в связи с общностью механизмов развития, были объединены в одну категорию. «Чистые» формы этих подтипов встречаются редко, чаще всего у больного можно обнаружить признаки нескольких из них.
Международная классификация расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3, 2014)
Однако не каждый человек, который считает, что он плохо спит, страдает бессонницей. Для того, чтобы доктор поставил вам такой диагноз нужно соблюдение 3 основных критериев:1. Должны присутствовать жалобы на любые нарушения процесса сна: его начала (долгое засыпание, более 30 минут), поддержания (частые ночные пробуждения, поверхностный беспокойный сон) или завершения (ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания).
2. Плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования, что чаще всего проявляется усталостью, нарушением внимания, расстройством настроения, дневной сонливостью.
3. Нарушения сна присутствуют, несмотря на возможность полноценного отдыха (отсутствие световых и звуковых раздражителей, комфортный температурный режим, удобная кровать).
Диагностические критерии хронической инсомнии у взрослых (согласно Международной классификации расстройств сна 3го пересмотра, 2014г.). Требуется наличие всех критериев.
А. Пациент или наблюдатель отмечают одно или более из следующего:
- Трудности инициации (начала) сна
- Трудности поддержания сна
- Пробуждение раньше желаемого времени
- Сопротивление укладыванию спать в установленное время*
- Пациент с трудом засыпает без участия родителя или другого человека*
- Усталость/недомогание
- Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания
- Нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования
- Расстройство настроения/раздражительность
- Дневная сонливость
- Проблемы с поведением (например, гиперактивность, импульсивность, агрессия)
- Снижение мотивации/энергичности/инициативности
- Подверженность ошибкам и несчастным случаям
- Беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им
D. Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 3 месяцев
Е. Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна.
* – критерии для диагностики инсомнии у детей.
Клиническая феноменология нарушений сна при инсомнии включает пре-, интра- и постсомнические расстройства.
Пресомнические расстройства – это трудности начала сна.
- Наиболее частая жалоба: трудности засыпания.
- Наиболее частые причины: синдром задержки фазы сна («сова»), смена часовых поясов (перелеты на восток), тревожный синдром, синдром беспокойных ног.
- При полисомнографии отмечается значительное удлинение времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-ой стадий в I цикле сна в бодрствование и обратно.
- Количественный критерий: продолжительность засыпания >30 мин.
Интрасомнические расстройства – это трудности поддержания сна.
- Наиболее частые жалобы: поверхностный беспокойный сон и частые ночные пробуждения с трудностью повторного засыпания.
- Наиболее частые причины: синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, болевые синдромы.
- При полисомнографии отмечается увеличение времени поверхностных стадий (1-я и 2-я стадии медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности.
- Количественный критерий: продолжительность времени бодрствования в период сна >30 мин.
Постсомнические расстройства – это проблема раннего утреннего пробуждения с невозможностью последующего засыпания.
- Наиболее частые причины: депрессивный синдром, синдром раннего наступления фазы сна («жаворонок»), смена часовых поясов (перелеты на запад), алкогольная зависимость.
В феноменологию расстройств сна при инсомнии входят также жалобы на общую неудовлетворенность ночным сном, чуткий сон, отсутствие освежающего эффекта ночного сна. Одним из предлагаемых для оценки качества ночного сна параметром является индекс эффективности сна – отношение времени сна ко всему времени пребывания в постели. В норме этот показатель должен составлять ≥85%.
Эпидемиология
По данным различных исследований распространенность инсомнии в общей популяции – от 10 до 40%. Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пожилых людей после 75 лет частота выявления этого состояния удваивается по сравнению с лицами среднего возраста. Периодически испытывают бессонницу около 30% взрослых людей, около 10-15% – страдают хронической бессонницей. При наличии коморбидной патологии, психических заболеваний или хронических болевых синдромов сон нарушается в 50-75% случаев. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. Обсуждается вопрос о генетической предрасположенности к развитию инсомнии.Классификация
Согласно МКРС-3 (2014), в зависимости от продолжительности, выделяют 3 клинические формы инсомнии:1. Острая (кратковременная) инсомния – длится до 3 месяцев.
Причины: межличностный конфликт, производственный стресс, смена обстановки (переезд, госпитализация и т.д.); события с положительным эмоциональным знаком (свадьба, успешная сдача экзамена и т.д.). При прекращении триггерного фактора или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройств сна. Встречается в любом возрасте (в т.ч. и у младенцев) с распространенностью в 15-20% в общей популяции.
2. Хроническая инсомния – длится более 3 месяцев.
Выделяют отдельные подтипы хронической инсомнии. Раньше они рассматривались как отдельные клинические формы, однако, в связи с общностью механизмов развития, были объединены в одну категорию. «Чистые» формы этих подтипов встречаются редко, чаще всего у больного можно обнаружить признаки нескольких из них.
- Психофизиологическая инсомния характеризуется повышением уровня внутреннего напряжения и беспокойством пациента в отношении имеющихся у него расстройств сна, которые проявляются в вечернее и/или ночное время и препятствуют засыпанию. Данные расстройства сна могут начаться внезапно (в связи с провоцирующем событием) или развиваться медленно, в течение нескольких лет. Для больных с этим видом инсомнии характерна «зацикленность» на вопросе своего сна. Они считают, что недостаточное количество сна может стать причиной большинства проблем на следующий день, приводит к развитию усталости и снижению работоспособности. У них формируется «боязнь постели»: к вечеру, когда приходит время спать, возникает предвосхищение неудачи, что усиливает внутреннее напряжение и еще больше препятствует засыпанию. В результате формируется стойкая ассоциация бессонницы с местом для сна. Такие пациенты на новом месте зачастую спят лучше, чем дома, поскольку разрывается негативная ассоциация.
- Идиопатическая инсомния характеризуется нарушением сна на протяжении всей жизни человека. Начинается это расстройство в раннем детстве или в школьные годы и течет без периодов улучшения. При обследовании не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Предполагают наличие генетической предрасположенности к развитию данного вида бессонницы, однако доказательств этому на данный момент нет. Раньше эту форму инсомнии называли «первичной бессонницей».
- Парадоксальная инсомния (или «псевдоинсомния») характеризуется несоответствием предъявляемых пациентом жалоб на значительное расстройство сна и объективной картины сна, выявляемой с помощью полисомнографии. Обычно выявляется более чем 50% расхождение между продолжительностью сна согласно собственными ощущениями пациента и объективными показателями. Именно эти люди часто утверждают, что не спят по несколько ночей подряд, что связано с формированием у них «феномена нарушения восприятия сна».
- Инсомния при нарушении гигиены сна является частой формой расстройств сна у детей, подростков и пожилых людей. Основными причинами развития этого вида бессонницы считается несоблюдение правил гигиены сна: нерегулярное время укладывания, продолжительный дневной сон, употребление алкоголя, кофеинсодержащих продуктов, курение перед сном, физическое или умственное перенапряжение и т.д. При ее нормализации сон улучшается.
- Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью засыпания ребенка от наличия определенных условий – укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. К наиболее характерным проявлениям данного вида бессонницы относятся частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей, взятия на руки и укачивания или кормления. У более старших детей эта бессонница проявляется синдромом «зова из-за двери», когда ребенок, несогласный с временем укладывания, находит различные поводы, чтобы продлить общение с родителями.
- Инсомния при психических расстройствах возникает на фоне текущего психического заболевания. Обычно нарушения сна возникают с дебютом заболевания и утяжеляются по мере ее прогрессирования. В настоящее время эта форма инсомнии рассматривается не как один из симптомов психического заболевания, а как сопутствующее состояние, требующее отдельного лечения. Показано, что нормализация сна сопровождается дополнительным улучшением состояния больных депрессивным расстройством.
- Инсомния при приеме лекарственных препаратов или других веществ возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Большинство больных этой формой бессонницы являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата [чаще всего бензодиазепинов (Феназепам) и препаратов барбитуровой кислоты (Корвалол, Валокардин, Валосердин), которые часто назначаются при бессоннице]. Действие алкоголя на сон также рассматривается в контексте этой формы инсомнии.
Таблица: медикаменты и психоактивные вещества, которые могут вызывать нарушение сна по типу инсомнии.
- Инсомния при соматических заболеваниях сопровождает различные заболевания внутренних органов. Долгое время ведущий сомнолог России Роман Вячеславович Бузунов в своих лекциях и книгах подразделял бессонницу на первичную и вторичную. Он считал, что в общетерапевтической практике до 80% случаев инсомний являются вторичными (т.е. бессонница выступает одним из симптомов другого заболевания) и выделял более 50 причин вторичной бессонницы.
Причины вторичной бессонницы
И действительно, любое заболевание из этого списка и не только является для организма биологическим стрессом и провоцирующим расстройство сна фактором. И в ряде случаев успешно вылечив или переведя в стадию ремиссии то или иное заболевание можно добиться улучшение сна. Однако это происходит далеко не всегда, особенно когда заболевание является хроническим или трудно поддается коррекции. Почему это происходит? Да потому что у инсомнии имеется собственный механизм развития (так называемый патогенез – как и у любой болезни) и он не зависит от наличия у человека других заболеваний. То есть острое заболевание или обострение хронического процесса является лишь пусковым толчком к развитию инсомнии, а дальше бессонница живет своей жизнью и требует своего собственного специфического лечения, а не только коррекцию того состояния, которое ее вызвало.
В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными. Наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:
В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными. Наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:
- Депрессивное состояние (15-25%) – жалобы пациентов на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания.
- Тревожное состояние (10-15%) – пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная).
- Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%).
- Синдром беспокойных ног (5-10%).
- Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5-10%).