10. СИПАП-терапия

В 1981 году австралийский врач Колин Салливан с соавторами предложили метод лечения остановок дыхания во сне посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП – русская транслитерация англоязычной аббревиатуры CPAP – Continuous Positive Airway Pressure). Фактически это одна из разновидностей неинвазивной (чрезмасочной) вспомогательной вентиляции легких, которая применяется в реаниматологии. Механизм действия СИПАП-терапии прост: если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.
​
Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха (не кислорода!) под определенным давлением в дыхательные пути чрез гибкую трубку и носовую (либо носо-ротовую) маску.

Рисунок. Механизм действия СИПАП-терапии:
1 – в норме дыхательные пути открыты; 2 – спадение дыхательных путей при обструктивном апноэ; 3 – положительное давление препятствует спаданию дыхательных путей.

В настоящее время СИПАП-терапия является общепризнанным и основным методом лечения СОАС средней и тяжелой степени. Эффективность и безопасность СИПАП-терапии подтверждены многочисленными исследованиями, а также 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру.
​

Показания к СИПАП-терапии:

1. Тяжелая степень СОАС [индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) ≥30/час]

• вне зависимости от наличия жалоб пациента.

2. Средняя степень СОАС [ИАГ 15-30/час]

• при наличии выраженных жалоб, характерных для СОАС (выраженная дневная сонливость, утренние головные боли, ночная потливость, ночное повышение АД, когнитивные нарушения, нарушения ритма сердца);
• и/или значимых сердечно-сосудистых расстройств (инфаркт или инсульт в анамнезе; застойная ХСН; мерцательная аритмия или другие ночные аритмии; рефрактерная АГ).

3. Легкая степень СОАС [ИАГ 5-15/час]

• при наличии выраженных жалоб, характерных для СОАС (в первую очередь выраженная дневная сонливость и когнитивные нарушения);
• и желании самого пациента применять именно СИПАП, а не другие методы лечения.
• а также если рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприемлемыми.

​

Противопоказания к СИПАП-терапии:

1. Абсолютных противопоказаний к проведению СИПАП-терапии нет.
2. Относительные противопоказания. С осторожностью следует применять данный метод лечения у пациентов со следующими состояниями:

• буллезная болезнь легких,
• рецидивирующие синуситы,
• рецидивирующие глазные инфекции,
• тяжелая дыхательная недостаточность,
• выраженная гипотония,
• выраженная дегидратация (обезвоживание),
• частые носовые кровотечения,
• наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости (ото-/ринорея ликвора вследствие ЧМТ), респираторного дистресс-синдрома,
• предшествующие хирургические вмешательства на головном мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе.

​

Инициация (начало) СИПАП-терапии

Первый сеанс СИПАП-терапии может проводиться как в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или респираторной полиграфии, так и в домашних условиях (в данном случае лечебное давление СИПАП-аппарат подбирает автоматически, но требуется несколько ночей для окончательного выбора лечебного режима). Перед сеансом у пациента подбирается индивидуально удобная маска, начальное давление (с которым пациенту будет комфортно засыпать, т.к. лечебное давление может быть довольно высоким и засыпать при нем не совсем удобно) и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.
​
Основным преимуществом СИПАП-терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется насыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после первой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов (в первую очередь исчезает дневная сонливость).
​

Долгосрочная СИПАП-терапия

Несмотря на то, что СИПАП-терапия является наиболее эффективным методом лечения СОАС, около 40% пациентов с наличием показаний к СИПАП-терапии отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой степенью СОАС она составляет более 80%, со средней – около 50%, с легкой – менее 20%. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой степенью СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.
​

«Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии

каждую ночь в течение всего времени сна

При выраженном СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При легких и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект от терапии. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:
1. Проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.
2. Проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1-2 ночи. В случае прерывистого применения желательно проводить лечение не менее 70% ночей. Обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.
​

«Серебряное правило»: для сохранения лечебного эффекта необходимо применять

СИПАП-терапию в 70% ночей (5 ночей в неделю) не менее 4 часов за ночь

​
Следует отметить, что при прекращении СИПАП-терапии тяжесть СОАС возвращается к исходной (полностью пропадает лечебный эффект) через 2-3 ночи.
​
Желательно раз в 6 месяцев считывать данные о лечении (которые записываются на карту памяти в аппарате) для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения (здесь речь идет об очень устаревших моделях, которые пациенты по разным причинам не хотят менять; в настоящее все СИПАП-аппараты выпускаются с наличием этой функции) необходимо, по меньшей мере, один раз в год проводить контрольное исследование дыхательных расстройств во сне на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности.
​
При применении СИПАП-терапии оптимальным является посещение лечащего врача-сомнолога через 2 недели от начала терапии, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, далее 1 раз в год (или при необходимости: в случае возвращения симптомов СОАС на фоне СИПАП-терапии или при подозрении на неправильную работу аппарата).
​

Клинические эффекты СИПАП-терапии:

• Храп. СИПАП-терапия предотвращает коллапс/вибрацию дыхательных путей и устраняет храп.
• Апноэ (остановки дыхания). Под воздействием СИПАП-терапии устраняются остановки дыхания во сне. Как следствие исчезают субъективные проявления СОАС.
• Дневная сонливость. Рандомизированные контролируемые исследования показывают, что СИПАП-терапия уменьшает сонливость, оцениваемую как объективно (в среднем на 4 балла по шкале Эпворта), так и субъективно.
• Аритмии и артериальная гипертония. СИПАП-терапия успешно устраняет связанные с СОАС нарушения ритма сердца, главным образом, ночные брадиаритмии и снижает артериальное давление.
• Обмен глюкозы. СИПАП-терапия не улучшает уровень глюкозы натощак у пациентов с нормогликемией, но улучшает чувствительность к инсулину при проведении тестов резистентности к инсулину.
• Обмен липидов. Ряд исследований не продемонстрировал снижения уровня липидов натощак при использовании пациентами СИПАП-терапии. Тем не менее, небольшое исследование показало улучшение 24-часовых уровней триглицеридов при проведении СИПАП-терапии.
• Масса тела. СИПАП-терапия не является способом, позволяющим снизить вес абсолютно у всех пациентов. Она лишь разрывает метаболический «порочный круг» между наличием остановок дыхания во сне и ожирением. При правильном образе жизни и выполнении мероприятий, направленных на снижение веса, уменьшение массы тела начинается вскоре после начала лечения.
• Никтурия (учащенное ночное мочеиспускание). СИПАП-терапия эффективно устраняет никтурию, обусловленную СОАС как правило, уже в первую ночь лечения.
• Когнитивные нарушения. Улучшение или предотвращение снижения когнитивной функции у пациентов под воздействием СИПАП-терапии на данный момент окончательно не установлено. Результаты проведенных исследований противоречивы. Субъективно большинство пациентов отмечают снижение уровня усталости, улучшение настроения, работоспособности, способности к обучению, к активному вниманию, а также другие позитивные эффекты. Предполагается, что СИПАП-терапия также помогает контролировать депрессию.
• Качество жизни. Было показано, что СИПАП-терапия достоверно улучшает показатели качества жизни, страдающие при СОАС.
• Другие сердечно-сосудистые заболевания и риски:

○ У лиц, страдающих СОАС и перенесших инсульт, СИПАП-терапия улучшает неврологическое и моторное восстановление после инсульта, задерживает развитие сердечно-сосудистых событий и может предотвратить их. ○ Есть данные, указывающие, что применение СИПАП-терапии приводит к нормализации мозгового и системного кровотока уже после первой ночи лечения.
○ В краткосрочных исследованиях было показано, что СИПАП-терапия улучшает фракцию выброса левого желудочка у пациентов с СОАС и систолической сердечной недостаточностью. При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса применение СИПАП-терапии улучшает диастолическую функцию.
○ Пациенты, использующие СИПАП-терапию, сталкивались с фатальными и нефатальными коронарными событиями реже, чем лица с СОАС, не применяющие СИПАП-терапию.
​

Осложнения СИПАП-терапии:

• Локальное раздражение кожных покровов под маской (в 50% случаев),
• Сухость слизистой оболочки носа и глотки (у 30% пациентов),
• Заложенность носа или ринорея (у 25%),
• Раздражение глаз (у 25%).
• Более серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко.
• Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СИПАП-терапией.

Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Все осложнения обратимы и легко устраняются. В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией.

Достоинства СИПАП-терапии: полное (более чем в 95% случаев) устранение эпизодов остановок дыхания в первые (1-3) ночи лечения. У некоторых пациентов приходится искусственно занижать верхний порог лечебного давления из-за частых ночных пробуждений и именно этим обусловлено сохранение единичного числа остановок дыхания.
​
Недостатки СИПАП-терапии: социальный и физический дискомфорт от необходимости спать в маске (особенно в начале лечения), высокая стоимость лечебного оборудования (по состоянию на август 2022 года стоимость автоматических СИПАП-аппаратов, наиболее часто применяемых для лечения сонного апноэ, составляет от 60 до 170 тыс. рублей).

Видеолекция автора: «СИПАП-терапия при СОАС»
​

Метод выбора лечения при неосложненном храпе и СОАС