Сайт врача-сомнолога Алексея Катышева | Лечение бессонницы, храпа, остановок дыхания и других расстройств сна в Москве
doctor@sleep34.ru
Последнее обновление: 17.08.2022
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников
Лечение СОАС
Лечение СОАС
1. Общепрофилактические мероприятия
а) Снижение массы тела. При наличии храпа и СОАС уменьшение массы тела на 10% от исходной может улучшить параметры дыхания на 25-50%. При этом заболевание может перейти в более легкую степень тяжести. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5-7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация – при увеличении массы тела на 15-20% от исходной пациент из легкой степени СОАС может перейти в тяжелую.
б) Прекращение или ограничение курения. Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и СОАС. Однако прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может также усугубить тяжесть храпа и СОАС. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения.
в) Исключение приема алкоголя. Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС: во-первых, он действует как миорелаксант и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частому спадению дыхательных путей; во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентной 100 мл чистого спирта (около 250 г водки) у человека весом 70 кг может ухудшать тяжесть СОАС на 50-70%. При тяжелой степени СОАС прием значительных доз алкоголя перед сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя.
г) Позиционное лечение. Храп и СОАС легкой степени часто являются позиционнозависимыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него отмечаются громкий храп и остановки дыхания во сне. Это обусловлено западением языка, особенно у пациентов с ретро- и микрогнатией (маленькой и/или смещенной назад нижней челюстью).
- Обеспечить сон в положении «на боку». На ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.
- Обеспечить возвышенное положение изголовья (10-15 градусов). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и уменьшению храпа. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова сильно наклоняется, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.
- Использование электромеханических подбуживающих устройств. Эти приборы фиксируют звуки храпа и подают слабые электрические импульсы на кожу спящего человека или начинают вибрировать, делают сон храпящего человека поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Подробнее таких устройствах будет рассказано ниже.
д) Ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано, что: «Препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне» или «Противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)». Таким образом, применение бензодиазепинов (Феназепам и др.) строго противопоказано. При необходимости использования снотворных средств предпочтение лучше отдавать короткому курсу Z-гипнотиков (Зопиклон, Золпидем, Залеплон), которые не оказывают существенного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой степенью СОАС. Препаратами выбора при инсомнии при СОАС средней/тяжелой формы являются блокаторы центральных Н1-рецепторов (Донормил, Реслип), препараты мелатонина (Мелаксен, Циркадин).
е) Удерживатели нижней челюсти. Храпящие люди часто спят с открытым ртом из-за затрудненного носового дыхания. Удерживатели нижней челюсти препятствуют открытию рта во сне и изменению воздушной струи. Данный метод лечения наиболее эффективен при неосложненном храпе (особенно при позиционно-зависимом) у лиц без нарушения носового дыхания. К сожалению, при СОАС такое лечение будет неэффективным, т.к. никак не влияет на просвет верхних дыхательных путей.
Рисунок 1. Удерживатели нижней челюсти
ж) Тренировка мышц языка и нижней челюсти
ж) Тренировка мышц языка и нижней челюсти
- Упражнение 1. Максимально выдвиньте язык вперед и вниз. Удерживайте его в таком положении по 1-2 секунды и произносите в этот момент протяжный звук «и». Сделайте 30 повторов.
- Упражнение 2. Нажмите на подбородок рукой и с усилием перемещайте нижнюю челюсть вперед-назад. Сделайте 30 повторов.
- Упражнение 3. Крепко зажмите в зубах деревянную или пластиковую палочку и удерживайте ее в течение 3-4 минут.
- Упражнение 4. Приоткройте рот и сделайте 10 круговых движений нижней челюстью, сначала по часовой стрелке, а затем против.
Заниматься необходимо 2 раза в день, не менее чем по 10 минут. Устойчивые результаты появятся через 3-4 недели регулярных занятий.
Упражнение 1 | Упражнение 2 | Упражнение 3 | Упражнение 4
Рисунок 2. Тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки2. Облегчение носового дыхания
а) Пластыри от храпа. Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов (например, «БризРайт»). Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто: надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).
б) Расширители носовых ходов. Они, как следует из названия, перед сном устанавливаются в носовые ходы и расширяют их. Бывают самых разных размеров, цветов и форм, но выполняют одну единственную функцию – делают просвет носовых ходов шире. При СОАС они не эффективны, т.к. никак не препятствуют спадению дыхательных путей на уровне корня языка или глотки.
Рисунок 3. Упаковка пластыря от храпа «БризРайт» и расширители носовых ходов
В настоящее время активно рекламируются множество различных средств от храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп, Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками (БАД), содержащими различные растительные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьезной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность. Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при СОАС (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).
При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенных эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно 25% всех пациентов с храпом и СОАС страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены.
3. Применение фармакологических средств, облегчающих храп
В настоящее время активно рекламируются множество различных средств от храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп, Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками (БАД), содержащими различные растительные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьезной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность. Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при СОАС (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).
При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенных эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно 25% всех пациентов с храпом и СОАС страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены.
Рисунок 4. Различные БАДы на основе растительных масел, облегчающие храп
В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отеку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.
Назонекс (мометазон) по одной дозе (50 мкг) в каждую половину носа х 2 раза в день – 1 месяц. Если через месяц отмечается четкий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Препарат разрешен к применению с 2х-летнего возраста.
Топические интраназальные кортикостероиды в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложненном храпе. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии сонного апноэ, особенно средне-тяжелой степени заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта.
В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отеку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.
Назонекс (мометазон) по одной дозе (50 мкг) в каждую половину носа х 2 раза в день – 1 месяц. Если через месяц отмечается четкий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Препарат разрешен к применению с 2х-летнего возраста.
Топические интраназальные кортикостероиды в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложненном храпе. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии сонного апноэ, особенно средне-тяжелой степени заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта.
Рисунок 5. Топический интраназайный спрей «Назонекс»
В последние годы на рынке появились электромеханические подбуживающие устройства против храпа. Они могут иметь различный форм-фактор.
а) Браслеты антихрап (Snore Stopper, Snore Gone, Hivox SS 650 и др.) улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, которые раздражают нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживают мозг человека, заставляя его сменить позу.
б) Ремешок против храпа (Beurer SL 40) носят как обычный нагрудный ремень. На обратной стороне ремешка находятся два электрода, а в блоке управления на груди установлен датчик положения. Как только прибор фиксирует положение человека на спине, электроды начинают посылать электрические импульсы. Человек реагирует на них и изменяет положение тела.
в) Маска против храпа (Beurer SL 60) выявляет храп в режиме реального времени и борется с ним, деликатно подавая импульсы в виде вибрации.
г) Устройство против храпа в виде беспроводной гарнитуры (Beurer SL 70) фиксируется на левом или правом ухе. Во время использования устройство проверяет наличие звуков храпа и колебаний, которые передаются через кости черепа. Как только прибор распознает звуки и колебания, он отправляет импульсы из звука или из звука и вибрации в ухо. Интенсивность этих импульсов постепенно увеличивается до достижения необходимого результата. В ответ на импульсы мускулатура шеи напрягается, а дыхательные пути открываются. Дыхание успокаивается, и звуки храпа уменьшаются. Дополнительно возможно изменение положения.
4. Применение электромеханических подбуживающих устройств
В последние годы на рынке появились электромеханические подбуживающие устройства против храпа. Они могут иметь различный форм-фактор.
а) Браслеты антихрап (Snore Stopper, Snore Gone, Hivox SS 650 и др.) улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, которые раздражают нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживают мозг человека, заставляя его сменить позу.
б) Ремешок против храпа (Beurer SL 40) носят как обычный нагрудный ремень. На обратной стороне ремешка находятся два электрода, а в блоке управления на груди установлен датчик положения. Как только прибор фиксирует положение человека на спине, электроды начинают посылать электрические импульсы. Человек реагирует на них и изменяет положение тела.
в) Маска против храпа (Beurer SL 60) выявляет храп в режиме реального времени и борется с ним, деликатно подавая импульсы в виде вибрации.
г) Устройство против храпа в виде беспроводной гарнитуры (Beurer SL 70) фиксируется на левом или правом ухе. Во время использования устройство проверяет наличие звуков храпа и колебаний, которые передаются через кости черепа. Как только прибор распознает звуки и колебания, он отправляет импульсы из звука или из звука и вибрации в ухо. Интенсивность этих импульсов постепенно увеличивается до достижения необходимого результата. В ответ на импульсы мускулатура шеи напрягается, а дыхательные пути открываются. Дыхание успокаивается, и звуки храпа уменьшаются. Дополнительно возможно изменение положения.
Рисунок 6. электромеханические подбуживающие устройства против храпа
Все эти приборы срабатывают на храп и делают сон храпящего человека поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически получается, что данные устройства не обладают каким-либо лечебным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникновение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены.
Если же пациент храпит всю ночь и во всех положениях тела, то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить храпящего человека. Таким образом, эти устройства неприменимы при постоянном храпе и СОАС. Еще одним недостатком этих приборов является то, что они могут срабатывать не только на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати: представьте, захрапела жена, а электрический разряд получили вы!
а) Внутриротовые репозиционирующие аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению неосложненного храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти.
Все эти приборы срабатывают на храп и делают сон храпящего человека поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически получается, что данные устройства не обладают каким-либо лечебным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникновение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены.
Если же пациент храпит всю ночь и во всех положениях тела, то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить храпящего человека. Таким образом, эти устройства неприменимы при постоянном храпе и СОАС. Еще одним недостатком этих приборов является то, что они могут срабатывать не только на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати: представьте, захрапела жена, а электрический разряд получили вы!
5. Применение внутриротовых приспособлений
а) Внутриротовые репозиционирующие аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению неосложненного храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти.
Рисунок 7. Внутриротовая репозиционирующая шина от компании SomnoMed.
б) Термолабильные внутриротовые аппликаторы [«SomnoGuard» (Германия), «Quite Night», «Rest Assured» (США), «Корректор» (Россия), «C-ONight» и др.] нагреваются в кипящей воде и становятся мягкими, далее устанавливаются на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – от 5 тысяч рублей.
Несомненным преимуществом применения аппликаторов при сонном апноэ является их социальная приемлемость, так как устройство полностью помещается в полость рта и окружающие его не замечают. Противопоказаниями к внутриротовым приспособлениям являются отсутствие собственных передних зубов и клыков, зубные протезы или импланты на их месте; выраженный пародонтоз с расшатыванием зубов; воспалительные заболевания полости рта. При применении внутриротовых приспособлений возможно возникновение боли в области височно-нижнечелюстных суставов, расшатывание и смещение зубов, гиперсаливация (избыточное образование слюны).
б) Термолабильные внутриротовые аппликаторы [«SomnoGuard» (Германия), «Quite Night», «Rest Assured» (США), «Корректор» (Россия), «C-ONight» и др.] нагреваются в кипящей воде и становятся мягкими, далее устанавливаются на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – от 5 тысяч рублей.
Несомненным преимуществом применения аппликаторов при сонном апноэ является их социальная приемлемость, так как устройство полностью помещается в полость рта и окружающие его не замечают. Противопоказаниями к внутриротовым приспособлениям являются отсутствие собственных передних зубов и клыков, зубные протезы или импланты на их месте; выраженный пародонтоз с расшатыванием зубов; воспалительные заболевания полости рта. При применении внутриротовых приспособлений возможно возникновение боли в области височно-нижнечелюстных суставов, расшатывание и смещение зубов, гиперсаливация (избыточное образование слюны).
Рисунок 8. Термолабильная капа «C-ONight» (Сонайт).
в) «ЭКСТРА-ЛОР» – внутриротовое устройство полимерное для предупреждения и лечения храпа, разработанное в 1997 г. проф. В.И. Лощиловым и соавт. Устройство напоминает детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который касается кончика языка.
Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство. По мнению разработчиков, основным механизмом действия данного устройства является фиксация языка в определенном положении и предотвращение резонансных колебаний языка и структур глотки. Однако с нашей точки зрения более логично объяснять лечебный эффект рефлекторным раздражением мышц языка и глотки, и соответственно, уменьшением вибрации мягкого неба.
В России проведено единственное исследование эффективности «ЭКСТРА-ЛОР»: данное устройство эффективно при неосложненном храпе; неоднозначная эффективность при СОАС легкой и средней степени тяжести (у одних пациентов отмечалась положительная динамика, у других – изменений не отмечалось, у третьих даже регистрировалось некоторое ухудшение параметров дыхания); у пациентов с тяжелой степенью СОАС применение устройства не оказывало какого-либо положительного влияния на нарушения дыхания. У пациентов с хронической носовой обструкцией применение устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. Таким образом, хроническая носовая обструкция является противопоказанием к применению устройства.
в) «ЭКСТРА-ЛОР» – внутриротовое устройство полимерное для предупреждения и лечения храпа, разработанное в 1997 г. проф. В.И. Лощиловым и соавт. Устройство напоминает детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который касается кончика языка.
Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство. По мнению разработчиков, основным механизмом действия данного устройства является фиксация языка в определенном положении и предотвращение резонансных колебаний языка и структур глотки. Однако с нашей точки зрения более логично объяснять лечебный эффект рефлекторным раздражением мышц языка и глотки, и соответственно, уменьшением вибрации мягкого неба.
В России проведено единственное исследование эффективности «ЭКСТРА-ЛОР»: данное устройство эффективно при неосложненном храпе; неоднозначная эффективность при СОАС легкой и средней степени тяжести (у одних пациентов отмечалась положительная динамика, у других – изменений не отмечалось, у третьих даже регистрировалось некоторое ухудшение параметров дыхания); у пациентов с тяжелой степенью СОАС применение устройства не оказывало какого-либо положительного влияния на нарушения дыхания. У пациентов с хронической носовой обструкцией применение устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. Таким образом, хроническая носовая обструкция является противопоказанием к применению устройства.
Рисунок 9. Внутриротовое устройство «ЭКСТРА-ЛОР».
г) Удерживатели языка. В устройстве предусмотрена ямочка, куда язык укладывается так, что поддерживается в слегка высунутом положении в течение всей ночи. Механизм действия связан с увеличением просвета дыхательных путей. Переносятся лучше, чем капы, но основная проблема – частое выпадение изо рта. Эффективны в отношении неосложненного храпа и легкой формы сонного апноэ. Данный метод лечения практически не применяется: единственное упоминание о нем в русскоязычной литературе мне удалось найти в книге А.М. Вейна и М.Г Полуэктова «О храпе серьезно» (Москва, «Эйдос-Медиа», 2003 г., стр. 94). Однако подобные устройства все еще можно найти в продаже на сайте AliExpress.
г) Удерживатели языка. В устройстве предусмотрена ямочка, куда язык укладывается так, что поддерживается в слегка высунутом положении в течение всей ночи. Механизм действия связан с увеличением просвета дыхательных путей. Переносятся лучше, чем капы, но основная проблема – частое выпадение изо рта. Эффективны в отношении неосложненного храпа и легкой формы сонного апноэ. Данный метод лечения практически не применяется: единственное упоминание о нем в русскоязычной литературе мне удалось найти в книге А.М. Вейна и М.Г Полуэктова «О храпе серьезно» (Москва, «Эйдос-Медиа», 2003 г., стр. 94). Однако подобные устройства все еще можно найти в продаже на сайте AliExpress.
Рисунок 10. Удерживатель языка (найдено на просторах AliExpress)
Прибор подключается к смартфону под управлением iOS/Android и работает с помощью приложения, которое можно скачать через GooglePlay или Playstore, а также на официальном сайте компании www.snoretech.ru. «SNOR» имеет специальную трубку, которая одной стороной подсоединяется к прибору, а другой вставляется в рот в определенном положении (с опорой на мягкое небо). При совершении всасывающих движений происходит тренировка мышц неба. Устройство имеет интеллектуальный режим работы: сначала оно определяет тренированность мышц человека, а затем исходя из этого «дает задания» для выполнения. Таким образом удается достичь максимально эффективных результатов тренировок. Уже через неделю можно ощутить положительные сдвиги, а после проведения полного курса тренировок (20 сеансов по 10 минут х 1-2 р/д) в ряде случаев удается на долгие годы избавиться от неосложненного храпа. При СОАС данное устройство малоэффективно.
6. Тренировка мышц мягкого неба с помощью прибора «SNOR».
Прибор подключается к смартфону под управлением iOS/Android и работает с помощью приложения, которое можно скачать через GooglePlay или Playstore, а также на официальном сайте компании www.snoretech.ru. «SNOR» имеет специальную трубку, которая одной стороной подсоединяется к прибору, а другой вставляется в рот в определенном положении (с опорой на мягкое небо). При совершении всасывающих движений происходит тренировка мышц неба. Устройство имеет интеллектуальный режим работы: сначала оно определяет тренированность мышц человека, а затем исходя из этого «дает задания» для выполнения. Таким образом удается достичь максимально эффективных результатов тренировок. Уже через неделю можно ощутить положительные сдвиги, а после проведения полного курса тренировок (20 сеансов по 10 минут х 1-2 р/д) в ряде случаев удается на долгие годы избавиться от неосложненного храпа. При СОАС данное устройство малоэффективно.
Рисунок 11. Прибор «SNOR»
7. Хирургическое лечение храпа и сонного апноэ
Оперативные вмешательства, применяемые при лечении храпа и СОАС:
1) Классическое хирургическое вмешательство:
- Палатофарингопластика (ПФП) – удаление небных миндалин + сшивание передних и задних небных дужек.
- Увулопалатопластика (УПП) – сшивание передних и задних небных дужек + удаление небного язычка. Техника операции предложена Т. Икемацу в 50-х гг. XX века.
- Увулопалатофарингопластика (УПФП) – удаление небных миндалин + сшивание передних и задних небных дужек + удаление небного язычка. Модификация УПП, предложенная Ш. Фуджито в 1980 году.
3) Криопластика – воздействие на мягкое небо холодом.
4) Радиочастотная аблация (сомнопластика) – внутритканевое воздействие на мягкое небо (или же на корень языка, носовые раковины) волнами определенной частоты (456 кГц) через специальный проводник. В России эта операция впервые была выполнена М.Г. Николаевым и М.Г. Лейзерманом в 1998 году.
5) Инъекционный метод (сноропластика) – введение в ткани мягкого неба специальных препаратов (Сотродекол, этиловый спирт). В России практически не используется.
6) Импланты мягкого неба (система Pillar) – введение в ткань мягкого неба с помощью специального «пистолета» трех маленьких имплантов (это такие полимерные нити, длиной 18 и диаметром 1,5 мм), которые выполняют поддержку и укрепляют мягкое небо. Методика была разработана в 2001 году. Установка имплантов провоцирует воспалительную реакцию, которая ведет к формированию фиброзной капсулы вокруг них. По мере стихания воспаления происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к уплотнению мягкого неба и снижению его колебаний
7) Другие операции:
- Удаление части корня языка,
- Перенос точек прикрепления некоторых мышц с одного места кости на другое,
- Операции по изменению положения подъязычной кости,
- Рассечение подъязычной кости и пр.
Цель всех оперативных вмешательств при храпе и СОАС: максимальное увеличение просвета верхних дыхательных путей, которое достигается удалением увеличенных небных миндалин (тонзиллэктомия), удалением небного язычка (увулотомия), сшиванием передних и задних небных дужек, поттягиванием и уплотнением мягкого неба [вследствие ожога мягкого неба – лазерного, холодового, радиочастотного или химического с последующим воспалением и ретракций (поттягиванием) тканей при заживлении].
Какие же эффекты могут наблюдаться при оперативном лечении храпа и СОАС?
- Полное выздоровление – при неосложненном храпе (около 80%), т.к. устраняется поддатлививость стенок дыхательных путей; легкой степени СОАС (около 50%), если основной причиной СОАС были увеличенные небные миндалины; средне-тяжелой степени СОАС (не более 20%).
- Временное улучшение – связано с частичным устранением причины СОАС, а также с травматичностью операции (зачастую пациенты не могут нормально принимать пищу в течение 1-2 недель после операции, снижают массу тела на 10% и более от исходной, что приводит к улучшению дыхательных параметров на 25-50%). Следует отметить, что ЛОР-врачи считают положительным эффектом именно 50%-улучшение дыхательных параметров после операции. После заживления раневой поверхности и возвращения к обычному режиму питания, масса тела набирается (иногда даже превышает дооперационные значения) и заболевание возвращается в исходную степень тяжести, а в ряде случаев может даже становиться более тяжелым.
- Отсутствие эффекта – наблюдается в том случае, если избыточное мягкое небо является не основной причиной храпа. Если причинами СОАС являются ожирение (сдавление дыхательных путей извне), ретро- и микрогнатия (маленькая и/или сдвинутая назад нижняя челюсть), спадение дыхательных путей на нижележащих уровнях (на уровне корня языка или надгортанника), затруднение носового дыхания или другие причины – оперативное вмешательство на уровне глотки практически не улучшает ситуацию.
- Ухудшение состояния – при развитии послеоперационных осложнений (гнусавость голоса, попадание пищи в дыхательные пути), фарингостеноза (послеоперационный рубцовый стеноз глотки), западение языка во время сна вследствие избыточного удаления тканей мягкого неба.
В свете всего вышесказанного, необходимо ориентироваться на стандарты Американской академии сна (American Academy of Sleep Medicine – AASM) по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при СОАС у взрослых (учитывая отсутствие российских рекомендаций по лечению данного заболевания):
1. Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ. Т.к. не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП; существует вероятность ухудшения состояния; имеются потенциальные проблемы, связанные с послеоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента.
2. ЛУПП сравнима по эффективности с УПФП при лечении неосложненного храпа.
3. Пациенты, у которых предполагается применение ЛУПП для лечения храпа, должны проходить соответствующие клиническое и инструментальное обследование с целью исключение расстройств дыхания во сне, включая СОАС.
4. Пациенты должны быть информированы о возможных рисках и осложнениях ЛУПП, а также о наличии альтернативных методов лечения и степени их эффективности.
Показания к селективному оперативному вмешательству на мягком небе:
- Неосложненный храп (эффективность 50-80%) или легкая степень СОАС, если избыточное мягкое небо является основной причиной храпа (эффективность около 50%),
- Удлиненный и гипотоничный небный язычок,
- Умеренно избыточное мягкое небо,
- Нормальный тип строения глотки,
- Отсутствие других более значимых причин обструкции верхних дыхательных путей (ожирение, гипертрофия миндалин, микро- и ретрогнатия, носовая обструкция).
С учетом вышеизложенных ограничений селективные вмешательства на мягком небе как основной метод лечения показаны только у 15-20% пациентов с храпом.
Если же все-таки пациент доверился рекламе «Избавим вас от храпа всего за 1 сеанс в амбулаторных условиях без всяких осложнений!», то настоятельно рекомендуется:
- Провести диагностику нарушений дыхания во сне до и через несколько (4-6) месяцев после оперативного вмешательства.
- Проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения храпа и СОАС, а также об эффективности этих методов.
- Разъяснить пациенту возможные осложнения, связанные с оперативным лечением.
8. Терапия методом стимуляции верхних дыхательных путей
(Upper Airway Stimulation, UAS)
Метод стал внедряться в мире с 2014 года. Механизм действия данного метода лечения основывается на стимуляции подъязычного нерва и его ветвей, что вызывает повышение тонуса дыхательной мускулатуры и не дает спадаться верхним дыхательным путям.
Прибор представляет собой генератор импульсов, который вживляется под кожу подключичной области пациента; кабель с электродами, который закрепляется вокруг подъязычного нерва; в некоторых моделях предусмотрен второй электрод, который может стимулировать диафрагму при наличии центральных апноэ; беспроводной пульт управления и индукционное зарядное устройство.
Хирургическая операция по имплантации нейростимулятора занимает 45-90 минут, срок службы батареи 15 лет, замена генератора производится под местной анестезией за 15 минут.
В России данный метод терапии СОАС пока не применяется.
Рисунок 12. Принцип действия нейросимулятора
Идея устранить СОАС, обеспечив поступление воздуха, минуя уровень возникновения обструкции, принадлежала W. Kuhlo и соавт. (1969). До начала 80-х гг. XX века постоянная трахеостомия была единственным эффективным методом лечения тяжелой формы СОАС – оперативным путем создавалось отверстие в дыхательном горле, куда вводилась специальная трубка. Ночью пациент дышал через трахеостомическую трубку, а днем закрывал отверстие. Трахеостомия была первым и остается единственным абсолютно эффективным способом хирургической коррекции СОАС. Однако в настоящее время она рассматривается как инвалидизирующая операция, которая значительно снижает качество жизни человека. Трахеостому нужно постоянно закрывать, чтобы не пугать окружающих, постоянно ухаживать за ней: потому что через трахеостомическую трубку очень легко может проникнуть инфекция непосредственно сразу в трахею или легкие, минуя защитный барьер в виде миндалин и слизистой рото- и носоглотки. Голос человека с трахеостомой становится очень тихим, отверстие приходится плотно закрывать, чтобы иметь возможность вообще вести беседу. В настоящее время трахеостомия выполняется лишь в исключительных случаях, когда при крайнем тяжелом СОАС и невозможности проведения СИПАП-терапии она применяется по жизненным показаниям.
9. Постоянная трахеостома
Идея устранить СОАС, обеспечив поступление воздуха, минуя уровень возникновения обструкции, принадлежала W. Kuhlo и соавт. (1969). До начала 80-х гг. XX века постоянная трахеостомия была единственным эффективным методом лечения тяжелой формы СОАС – оперативным путем создавалось отверстие в дыхательном горле, куда вводилась специальная трубка. Ночью пациент дышал через трахеостомическую трубку, а днем закрывал отверстие. Трахеостомия была первым и остается единственным абсолютно эффективным способом хирургической коррекции СОАС. Однако в настоящее время она рассматривается как инвалидизирующая операция, которая значительно снижает качество жизни человека. Трахеостому нужно постоянно закрывать, чтобы не пугать окружающих, постоянно ухаживать за ней: потому что через трахеостомическую трубку очень легко может проникнуть инфекция непосредственно сразу в трахею или легкие, минуя защитный барьер в виде миндалин и слизистой рото- и носоглотки. Голос человека с трахеостомой становится очень тихим, отверстие приходится плотно закрывать, чтобы иметь возможность вообще вести беседу. В настоящее время трахеостомия выполняется лишь в исключительных случаях, когда при крайнем тяжелом СОАС и невозможности проведения СИПАП-терапии она применяется по жизненным показаниям.
Видеолекция автора: «Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)»