СИПАП-терапия

В 1981 году австралийский врач Колин Салливан с соавторами предложили метод лечения остановок дыхания во сне посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП – русская транслитерация англоязычной аббревиатуры CPAP – Continuous Positive Airway Pressure). Фактически это одна из разновидностей неинвазивной (чрезмасочной) вспомогательной вентиляции легких, которая применяется в реаниматологии. Механизм действия СИПАП-терапии прост: если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.
​
Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха (не кислорода!) под определенным давлением в дыхательные пути чрез гибкую трубку и носовую (либо носо-ротовую) маску.

Показания к СИПАП-терапии:
а) Тяжелая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ >30 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания
б) Средняя степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ 15-30 в час):

• при наличии выраженных жалоб, характерных для сонного апноэ: выраженная дневная сонливость, утренние головные боли, ночная потливость, ночное повышение артериального давления, когнитивные нарушения, нарушения ритма сердца
• и/или значимых сердечно-сосудистых расстройств: перенесенные ранее инфаркт или инсульт, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), мерцательная аритмия или другие ночные аритмии, гипертоническая болезнь, устойчивая к лечению несколькими препаратами

в) Легкая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ от 5 до 15 в час)

• при наличии выраженных жалоб, характерных для сонного апноэ: выраженная дневная сонливость, когнитивные нарушения
• + желание самого пациента применять именно СИПАП-терапию, а не другие методы лечения

Противопоказания к СИПАП-терапии:
1. Абсолютных противопоказаний к данному методу лечения нет
2. С осторожностью применять данный метод лечения у пациентов со следующими состояниями:

• буллезная болезнь легких
• рецидивирующие синуситы
• рецидивирующие глазные инфекции
• тяжелая дыхательная недостаточность
• выраженная гипотония
• выраженная дегидратация
• наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек ликвора, респираторного дистресс-синдрома
• предшествующие хирургические вмешательства на головном мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе
• частые носовые кровотечения

Инициация (начало) СИПАП-терапии
Первый сеанс СИПАП-терапии может проводиться как в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга, так и в домашних условиях (в данном случае лечебное давление СИПАП-аппарат подбирает автоматически, но требуется несколько ночей для окончательного выбора лечебного режима). Перед сеансом у пациента подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.
​
Основным преимуществом СИПАП-терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется насыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после первой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов.

Долгосрочная СИПАП-терапия
Несмотря на то, что СИПАП-терапия является наиболее эффективным методом лечения сонного апноэ, около 40% пациентов с наличием показаний к СИПАП-терапии отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой степенью СОАС она составляет более 80%, со средней – около 50%, с легкой – менее 20%. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой степенью остановок дыхания во сне не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.
​

«Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии

каждую ночь в течение всего времени сна

При выраженном апноэ сна пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При легких и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект от терапии. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

• Проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.
• Проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. В случае прерывистого применения желательно проводить лечение не менее 70% ночей. Обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

​

«Серебряное правило»: для сохранения лечебного эффекта необходимо применять

СИПАП-терапию в 70% ночей (5 ночей в неделю) не менее 4 часов за ночь

Следует отметить, что при прекращении СИПАП-терапии тяжесть СОАС возвращается к исходной (полностью пропадает лечебный эффект) через 2-3 ночи.
​
В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения необходимо, по меньшей мере, один раз в год проводить контрольное исследование дыхательных расстройств во сне на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности.
​
При применении СИПАП-терапии оптимальным является посещение лечащего врача-сомнолога через 2 недели от начала терапии, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев и далее 1 раз в год или внепланово при необходимости.

Побочные эффекты СИПАП-терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается:

• Локальное раздражение кожных покровов под маской (у ~50% пациентов)
• Сухость слизистой оболочки носа и глотки (~30%)
• Заложенность носа или насморк (~25%)
• Раздражение глаз (~25%)
• Более серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко.
• Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СИПАП-терапией.

Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения.

В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией

Достоинства СИПАП-терапии: полное (более чем в 95% случаев) устранение эпизодов остановок дыхания в первые (1-3) ночи лечения. У некоторых пациентов приходится искусственно занижать верхний порог лечебного давления из-за частых ночных пробуждений, и именно этим обусловлено сохранение единичного числа остановок дыхания.
​
Недостатки СИПАП-терапии: социальный и физический дискомфорт от необходимости спать в маске (особенно в начале лечения), высокая стоимость лечебного оборудования (по состоянию на июнь 2022 года стоимость автоматических СИПАП-аппаратов, наиболее часто применяемых для лечения сонного апноэ, составляет от 60 до 170 тыс. рублей).
​
Более подробно ознакомиться о СИПАП-терапии можно в специальной статье
​

Метод выбора лечения при неосложненном храпе и остановках дыхания во сне